关于心肌酶四项异常的原因分析

作者 | 李雅丽 苏会亮 冯晓晓

单位 | 石家庄市栾城人民医院检验科

心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶类的总称，心肌酶四项包括乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)。当心肌细胞因各种原因发生炎症、坏死或细胞通透性改变时,这些酶就会释放入血,通过抽血检查就会检测到。心肌酶四项的升高在临床上有着不同的意义。

乳酸脱氢酶（LDH）是能催化乳酸脱氢生成丙酮酸的酶，在人血清中有5种同工酶，均由4个35KD的亚基组成，LDH的亚基可以分为两型：骨骼肌型（M型）和心肌型（H型）。两种亚基以不同比例组成LDH同工酶，分别为H4（LD1）、MH3（LD2）、M2H2（LD3）、M3H（LD4）、M4（LD5）^[1]。

所有细胞均含LDH，只是每种细胞中含有LDH同工酶的种类及含量不同。LDH升高主要见于以下几种情况：

①在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时，2-3天达高峰，1-2周恢复正常。如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。

②如果发现患者LDH升高首先要确定患者标本是否合格，是否溶血。红细胞没有线粒体，能量来源主要依靠无氧酵解，所以胞内含有大量LDH。如果出现LDH升高，CK正常且肝功能也正常的情况可能由于标本溶血造成的。

③如果患者没发生溶血，LDH升高不能排除肿瘤的可能性。肿瘤细胞高表达LDH，以前认为是肿瘤细胞通过无氧酵解获得能量，需要大量LDH完成丙酮酸到乳酸的催化。目前认为肿瘤细胞产生乳酸抑制T细胞攻击,在酸性环境中T细胞功能降低，使肿瘤细胞达到逃逸的目的。

④由于红细胞中LDH浓度较高，当患者出现贫血后，血红蛋白的含量减少，红细胞膜的骨架发生改变，从而引起LDH升高。

⑤肝炎、肝损害以及激烈运动都会引起其升高。

α-HBDH不是一个特异的酶，以心肌组织含量最多,约为肝脏的2倍,其活性达总酶活力的一半以上,此酶在发生心肌疾病时明显增高。α-HBDH测定是利用α-酮丁酸为底物所测得的LDH活性,由于LDH的H亚基对此底物的亲和力大，故用此酶活力代替含H亚基数多的LDH1和LDH2的活性。

而事实上此酶活力表现的是LDH中所有H亚基的活性。只要机体任何组织病变引起LDH同工酶中前四种含有H亚基的任一种同工酶活性升高,都有可能使α-HBDH的 测定结果升高。

LDH同工酶在各种组织中分布不同,其中LDH1和LDH2主要分布于心肌、红细胞、肾脏中,LDH4和LDH5主要分布于肝脏和横纹肌中,LDH3分布于脾脏、甲状腺、肾上腺中。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。

按照上面的介绍理论上无论何时LDH都应该的大于α-HBDH，其实不然，在实际工作中我们时常会碰到α-HBDH大于LDH的情况，这是为何呢？首先我们一起来分析一下它们各自的检验原理。

LDH活性检测反应原理：

LDH催化乳酸氧化为丙酮酸，同时将NAD⁺还原为NADH,NADH的生成速率与标本中LDH活性成正比。

α-HBDH活性检测反应原理：

在α-HBDH催化作用下,α-酮丁酸被还原为α-羟丁酸，同时NADH被氧化为NAD⁺，NAD⁺的生成引起340nm处吸光度下降，下降速率与标本中α-HBDH活性成正比。

首先，LDH和α-HBDH两种酶催化底物不同，前者底物是乳酸，后者底物是α-酮丁酸，二者不具有可比性。再者由于很多生化反应都是可逆的，测定LDH最常用的方法有两大类。测定酶在正反应中NAD的还原速率（L→P），测定酶在逆反应中NADH的氧化速率（P→L）。在很多生化反应中正逆反应速率不同，后者大约是前者的2.2倍。

目前大多数实验室LDH检测采用IFCC推荐的LDH测定参考方法是基于L→P的反应。而a-HBDH检测测定的是采用NADH的氧化速率（P→L）。所以即使a-HBDH>LDH,也不会超过2.2倍。

肌酸激酶(CK)在细胞质和线粒体的能量代谢中起着非常重要的作用,参与细胞内能量转运、三磷酸腺苷再生及肌肉收缩。CK有3种同工酶：骨骼肌型肌酸激酶同工酶(CK-MM)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脑型肌酸激酶同工酶(CK-BB)。CK-MM主要分布于骨骼肌,CK-MB主要分布于心肌,CK-BB主要分布于脑组织,在胃肠道、子宫平滑肌、前列腺、 肺等组织内也可检测到,健康人血清CK-BB水平甚微,甚至测不到。

CK升高主要见于以下情况：

①主要用于心肌梗死的辅助诊断，在急性心肌梗死发生后3～8小时即明显升高，10～36小时达高峰，3～4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。

②如果发现患者CK、CK-MB升高首先也要确定患者标本是否合格，是否溶血。如果标本合格，由于CK不具备组织特异性，如：病毒性心肌炎时，肌酸激酶明显升高；多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。

还有横纹肌溶解症和剧烈运动之后都会引起CK升高。

注意的是，CK的其他来源，如脑型的CKBB，当出现血脑屏障破坏时，其大量入血也会引起CK显著增高。因此当出现CK显著增高（CKMB正常或不同步增高）时，首先排除非肌源性疾病，然后再考虑肌源性疾病。

CK-MB是CK的一种心肌型同工酶，当心肌细胞处于炎症和缺氧状态时,细胞膜通透性即刻增加,CK-MB由细胞内进入血液,因此CK-MB是反映早期心肌损伤的重要指标之一^[2]。在AMI发病后3—8小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。

CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，急性心肌梗死发病后CK-MB持续处于高水平，说明心肌梗死在继续；若下降后又升高，提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。

由于肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高，故CK-MB虽可用于急性心肌梗死早期诊断，但相较于肌钙蛋白特异性仍较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别，所以在诊断心梗时最好结合患者是否有胸闷等临床症状以及心电图、肌钙蛋白等检查综合诊断。

然而在常规临床检测中会出现血清CK-MB活性大于CK的情况,即CK与CK-MB结果倒置，这是为什么呢？

当下CK-MB临床检测中应用较为广泛的方法是免疫抑制法。免疫抑制法原理是在试剂中加入特异性的CK-M亚单位的抗体,抑制CK-MM和CK-MB中M亚单位活性,因健康人血清CK-BB水平极微,故测得结果乘以2即相当于CK-MB活性,而实际上测定的结果是CK-MB+2CK-BB活性。

当血液中CK-BB水平异常增高或存在由CK-BB与免疫球蛋IgG或IgA形成的大分子复合物巨CK1,或出现由线粒体衍生的CK聚合物巨CK2等均可引起CK-MB检测活性高,甚至超过总CK活性,出现CK、CK-MB结果倒置现象。而质量法有较高的专一性、特异度及灵敏度,能排除CK-MM、CK-BB和免疫球蛋白等因素的干扰。

另外临床上可以用CK-MB/CK比值来确定CK的来源，一般认为其比值：①小于5%，考虑骨骼肌来源。②5% ~30%考虑心肌来源，AMI？③当大于30%时，考虑有CK-BB或巨CK的干扰，甚至出现结果倒置，应注意颅内损伤、自身免疫性疾病及肿瘤的可能。

由上面的分析可以看出临床可通过对心肌酶四项的检测评估心肌细胞损伤与坏死程度。心肌细胞异常时会造成心肌酶水平升高，是早期诊断心肌梗死的重要指标。但由于心肌酶不是心肌特异性酶，当其升高时我们要结合患者的临床症状及其它辅助检查综合分析。通过提升自身专业能力，了解项目检测方法的优势及局限性，对患者疾病全方位分析，为临床提供精准的技术支持。

【参考文献】

[1]艾春芳.乳酸脱氢酶同工酶检测初探[J].医学信息,2011,24(01):494-495.

[2]陈闻达,李懿皞,朱晶等.免疫抑制法检测肌酸激酶同工酶MB临床应用评价[J].临床检验杂志,2021,39(2):86- 89.

[3]田倩,李环,张越等.血清心肌型肌酸激酶同工酶活性大于肌酸激酶的病例分析[J].国际检验医学杂志，2022,43(14)：1671-1674.