停用保钾利尿剂后，血钾水平为何不降反升？

作者 | 梁权辉

单位 | 佛山市第一人民医院

钾离子是人体中的重要阳离子和微量元素，约98%位于细胞内液中，2%位于细胞外液。当人体内钾稳态失衡，血清钾水平>5.0 mmol/L，即可诊断为高钾血症，高钾血症可导致心律失常，严重者可危及生命，患者死亡风险显著升高。当出现高钾血症时需要及时、积极的处理。临床检验工作中，会常常遇到高钾血症，我们检验人员是否能迅速深入分析检验结果，发现检验数字背后的真相？

患者老年女性，急性起病。因“发热伴畏寒1周”收入我院感染科。

现病史：患者于1周前无明显诱因出现发热，体温38.5℃左右，热型不规则，昼夜无明显规律，伴畏寒，无寒战，伴全身乏力、肌肉酸痛、头痛、纳差，初有鼻塞，间咳嗽，咳少量白色稀痰，间有活动后气促。当时被家属送至外院住院治疗，外院测新冠抗原阳性，住院期间予先诺特韦抗病毒、“头孢哌酮他唑巴坦+莫西沙星”抗病毒治疗，患者发热有好转，但咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛症状未见好转，至我院急诊就诊，急诊查血常规提示血小板减少，降钙素原升高，心肌酶谱异常，遂拟“脓毒血症、肺部感染”收入感染科。

既往史：有高血压病、痛风性关节炎病史。

入科查体：体温:37℃，脉搏:78次/分，呼吸:19次/分,血压: 133/72mmHg，急性面容，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率91次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数9.08×10^9/L，红细胞计数2.67↓×10^12/L,血红蛋白浓度79↓g/L，血小板计数102↓×10^9/L,中性粒细胞绝对值8.48↑×10^9/L，淋巴细胞绝对值0.48↓×10^9/L，中性粒细胞比值0.934↑；心梗5项：肌钙蛋白I 35.0↑ ng/L，肌红蛋白700.4↑ ng/mL，乳酸脱氢酶381.2↑ IU/L，肌酸激酶456.8↑ IU/L，肌酸激酶同工酶MB 29.3↑ IU/L；

急诊生化8项：二氧化碳15.8↓mmol/L，血清钾4.48mmol/L，血钠146.1mmol/L，血氯117.1↑mmol/L，血钙1.61↓mmol/L，葡萄糖7.39↑mmol/L，尿素17.88↑mmol/L，肌酐379.6↑μmol/L；降钙素原：2.05↑↑↑ng/mL；NT-proBNP：16000.0 ng/L；D-II聚体：5.59↑ μg/mL；

凝血功能：凝血酶原时间测定22.0↑秒，国际标准化比值1.980↑比值，凝血酶原活动度34.5↓%，活化部分凝血活酶时间37.9↑秒，凝血酶时间测定16.8秒，纤维蛋白原4.41↑g/L；心电图：心房颤动，左心室高电压/肥厚，心脏逆钟向转位，ST-T改变，Q-T间期延长。

初步诊断：1.脓毒血症；2.重症肺炎；3.多器官功能损伤(心脏、肾脏、肝脏、血液)；4.新型冠状病毒感染；5.急性心力衰竭；6.心房颤动；7.慢性肾功能不全；8.电解质代谢紊乱；9.高血压病3级(很高危)；10.痛风性关节炎。

诊疗经过：入院后予“美罗培南1g iv.drip qd”抗感染、激素抗炎及莫诺拉韦抗病毒、胸腺法新增强免疫力、补充白蛋白等治疗。经心血管内科会诊患者心房颤动、心功能不全诊断明确，具备抗凝适应症，治疗上予低分子肝素抗凝、“呋塞米20mg bid+螺内酯20mg qd”口服利尿、新活素微泵泵入抗心衰治疗。

5月10日至15日监测血钾在3.5-5.25mmol/L，于5月19日接到检验科危急值报告血钾6.67↑↑↑mmol/L，遂停用保钾利尿剂螺内酯，予呋塞米静推利尿、胰岛素、葡萄糖酸钙及碳酸氢钠静滴降钾治疗，当日下午复查血钾5.66mol/L，仍维持上述降钾治疗，密切监测血钾水平，5月20日上午及5月22日上午再次接到检验科危急值报告血钾6.54↑↑↑mmol/L及6.55↑↑↑mmol/L，5月20~22日监测血钾水平波动于5.20-6.55mmol/L（见图1所示），此时接到管床医生来电咨询：“①血气血钾是正常的（5.20mmol/L），为什么生化血钾还是高（5.78↑mmol/L）？是否出现较大的检验误差（目前科内使用血气血钾参考值参考生化血钾设置3.5-5.3mmol/L）？②进一步追问这个患者为什么停用保钾利尿剂后，同时给予常规降钾治疗，血钾仍反复升高？”

图1 血钾浓度监测

我们知道血气血钾不等于生化血钾，而动脉血气中钾浓度一般比血清钾低（这里不赘述），对标本性状进行复核、核对采集时间和送达时间、患者血常规结果，并未发现影响血钾因素；查看当天仪器血钾室内质控、样本均值，稳定并未出现趋势性的改变，暂无接到其他临床科室的反馈，故不考虑检测系统出现系统偏移，心头大石稍稍放下；同时，观察到患者监测时段内送检血钾水平均处于临界高值，可以明确“做检验”没有问题。

近年国外指南多将血钾高于5.0 mmol/L定义为高钾血症，但目前国内血钾正常值范围3.5-5.5 mmol/L也很常见^[1]，血钾>5.0 mmol/L时患者死亡风险显著升高^[2]。如何甄别假性高钾血症，排除假性高钾血症，寻找高钾血症的原因显得尤为重要。结合案例“看检验”，高钾血症常见原因和机制包括以下几个方面：

①长期应用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）、β受体阻滞剂，以及其他相关药物，如强心药、抗生素、 保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药（NSAID）等；

②合并糖尿病或慢性肾病；

③低钠高钾饮食的摄入。

笔者仔细查看医嘱，发现患者因心房颤动、卒中风险高，自入院起一直使用依诺肝素钠注射液抗凝治疗，难道是这个药物的影响？查阅此药罕见不良反应存在高钾血症。

经与管床医生沟通，考虑患者因合并慢性肾功能不全，应用排钾利尿剂促进钾离子排出体外疗效不佳，且可能加重病情，同时应警惕由低分子肝素诱导的高钾血症，建议完善醛固酮水平测定及24小时尿钾，可考虑加用新型钾离子结合剂环硅酸锆钠散降钾。

因考虑患者如停用低分子肝素后卒中风险高，尽管考虑存在低分子肝素诱导的高钾血症可能，仍继续使用低分子肝素，并于23/05-24/05予环硅酸锆钠散，24/05复查血钾5.23mmol/L，25/05再次复查血钾4.4mmol/L，92岁高龄患者病情日渐好转并顺利出院。本案例中如能落实监测患者醛固酮水平，将更有助于落实高钾血症的病因解释。

肝素类药物引起的少见并发症——肝素诱导的高钾血症（Heparin-induced hyperkalemia, HIH），是指应用肝素或肝素类制剂后出现的血清钾升高，甚至表现为危及生命的高钾血症，是一种相对罕见的不良反应，占比约为接受肝素治疗患者的7%-8%。

HIH的发生与肝素所用剂量无关，也与给药方式无关，但合并糖尿病、慢性肾功能不全等疾病可能增加其发生风险。使用肝素后，血钾浓度平均升高0.2-1.7 mmol/L，多发生在应用肝素后1-3天。一般来说，停用肝素后24小时内血钾水平可恢复正常。

HIH的发病机制尚未完全阐明，其发生机制主要如图2显示：

图2 肝素抑制醛固酮生成致电解质代谢紊乱^[3]

①肾上腺出血导致肾上腺机能不全；

②肾上腺球状带的微观改变、超微结构异常，甚至萎缩，使血管紧张素II受体（AT2）的数量和亲和力下降，导致醛固酮的合成相对不足；

③抑制醛固酮合成酶家族中的18-羟化酶，致使醛固酮的合成减少。

目前，普遍用第三条机制来解释HIH的发生，大部分患者使用肝素后未见血钾升高，这与机体的肾素-血管紧张素-醛固酮轴反馈调节有关，可以通过增加肾素合成来补偿肝素诱导醛固酮减少，从而维持正常的血钾水平。

然而，老年患者、糖尿病、肾功能不全、代谢性酸中毒，以及服用可引起血钾升高的药物（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、保钾利尿剂等）的患者，更容易发生HIH。对于高危患者应实时注意监测血钾变化，增加血钾监测频率，以及时发现血钾的异常波动。

做检验大家非常熟悉，看检验更显重要，但是要做到并不容易。检验人员在接到临床反馈及疑问时，应深入分析检验结果，并结合患者的病史、临床表现、其他辅助检查结果及治疗史进行综合分析，以期寻找检验数字背后的真相，积极和临床及患者进行沟通，体现检验的知识价值。通过“做检验”和“看检验”携手临床为患者提供更加精准、高效的服务，为临床诊治提供坚实的支撑。

参考文献

[1]中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识[J].中华肾脏病杂志, 2020, 36(10):781-792.

[2]中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组,中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组.中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识[J].中华医学杂志, 2021, 101(42):3451-3458.

[3]Oster JR, Singer I, Fishman LM. Heparin-induced aldosterone suppression and hyperkalemia. Am J Med. 1995 Jun;98(6):575-586.