吸宫术后HCG不降反升？

作者 | 徐洋 赵诤 张美华 李春碧

单位 | 广元市中心医院检验科

胎盘滋养层细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素（HCG）是一种糖蛋白，主要用于诊断或监测正常妊娠、异位妊娠、流产、滋养层细胞疾病以及唐氏综合症风险评估等。HCG是由α和β两个亚基组成。α亚基与垂体激素FSH、LH和TSH的结构类似，可以互相发生交叉反应^[1]。而β亚基其中某些氨基酸片段是HCG的特有片段，所以临床实验室通常使用针对β亚基的特异性抗体来检测血液或尿液中的HCG。

在临床实验室中，HCG的检测包括定性和定量两种方法，均基于免疫学抗原抗体反应，所以胶体金和化学发光等检测方法都存在假阳性或假阴性的风险，遇到特殊情况需要进一步分析和处理。

患者在本次就诊过程中共检查血β-hCG三次。5月28日首次测定血β-hCG为4670mIU/mL，5月29日第二次抽血复查β-hCG为4776mIU/mL，5月31日吸宫术后检查血β-hCG为370476mIU/mL。此时临床医生联系检验科，告知患者检验结果与临床表现不一致。检验科接到临床反馈后，立即从标本冷库中找出往日标本并对3个标本进行了复查。

本实验室使用某型号全自动化学发光分析仪，该仪器具有两种检测模式，分别为原倍模式和稀释模式。在默认情况下，仪器会采用原倍模式进行检测。当原倍模式下的检测结果超过5000mIU/mL的线性范围上限时，仪器将显示检测结果为>5000mIU/mL，提示检验人员切换至仪器的自动稀释模式，自动对标本进行80倍稀释后再进行检测。

在日常工作中，当有血β-hCG检查标本时，我们会先用HCG金标试纸条大概观察标本中β-hCG的浓度。当结果为弱阳时，我们通常使用原倍稀释模式，而当胶体金结果提示阳性较强时，再使用仪器自动稀释模式对标本进行检测。

回顾三个标本的检测过程，由于28日和29日HCG胶体金结果提示弱阳性，如图1，而化学发光仪自动检测结果也显示结果为5000以内的具体测定值，故28日和29直接报告了仪器原倍测定值。

而31日HCG胶体金结果提示阳性较强，使用仪器自动稀释模式对标本进行80倍稀释后再进行检测，报告血β-hCG为370476mIU/mL。在确认排除了可能的标本错误和仪器检测错误后，再次复查的结果与当日原始报告结果一致。

图1 三个标本的HCG胶体金检测结果

在将检测问题反馈给仪器公司临床应用后，随后尝试使用仪器80倍自动稀释模式对5月28日和5月29日的血液标本检测，发现两个标本结果都大于400000 mIU/mL。随后将两个标本手工稀释5倍，然后再使用仪器的自动稀释模式自动稀释80倍后进行检测，28日标本血β-hCG检测结果为1826900 mIU/mL，29日血β-hCG为1328055 mIU/mL，再结合患者吸宫术后5月31日血β-hCG结果370476 mIU/mL来看，符合吸宫术后β-hCG下降的趋势，见表1。

表1 不同处理方式得到的HCG仪器检测结果

查看病历后发现患者因“因阴道流血1月余”入院，入院后完害相关检查，诊断为“部分性葡萄胎”，5月28和29日血β-HCG浓度极高，导致免疫反应出现HOOK现象，出现假性低值。吸宫手术后患者β-HCG浓度迅速下降，在5月31日低于HOOK限，所以仪器提示＞检测限，随即稀释后出具准确结果。

钩状效应，又名HOOK效应，指的是免疫检测中因为抗原和抗体的比例不合适，导致检测结果呈现假性低值或假阴性的现象^[2]。即在一定的浓度范围内，分析物的浓度与检测信号值呈正比；但是，当超过某一浓度界限后，信号值反而随着浓度的增高而下降的现象，如图2。

抗原或抗体比例不适时会影响抗原抗体结构的完整性，不完整的抗原抗体网络状结构会更容易溶解或更容易被水洗使得高浓度标本测值降低。本例中HOOK效应是由于β-HCG抗原浓度极高导致，除此之外，高剂量的血清淀粉样蛋白A^[3]、类风湿因子^[4]、垂体泌乳素^[5]、甲胎蛋白^[6]等均会引起HOOK效应。

图2 标本浓度与仪器信号值的关系

由于免疫反应抗原抗体结合的机制，目前各个厂家该项目都会存在HOOK现象，但HOOK浓度会有所差异，目前迈瑞HOOK限大致在1000000 mIU/mL。在正常妊娠过程中，血β-hCG的水平范围为<250000 mIU/mL^[7]，血液中的β-hCG很少会引起高剂量HOOK效应。

然而，在妊娠滋养细胞疾病（GTD）情况下，血液中的β-hCG水平可能高达5000000mIU/mL。有文献报道，美国的GTD发病率为2/100000，而在国内发病率更高为200/100000^[8]。尽管高剂量HOOK效应发生率较低，但实验室仍需随时警惕该风险。

在本次案例中，由于前面连续两次血β-hCG的检测结果相符，患者的临床症状和超声检查结果又较为明显，β-hCG假性低值并没有影响患者的诊断和和后续的手术，但这也为临床医生带来了一些困扰。由于HOOK效应的发生不可预见，及时避免HOOK效应急切且重要。

查阅相关资料发现，目前减弱或消除HOOK效应的途径包括两步法、增加标记抗体的数量、动态速率分析、稀释法等，在这四种方法中，只有稀释法是临床实验室人员可以直接采用的最高效、简便的方法。一般实验室人员会先使用胶体金试剂对标本进行初步筛查，对初筛呈阳性的标本再进行稀释模式检测。

所有金标阳性标本都稀释，无疑会增加手工和试剂成本，也会导致低浓度HCG标本稀释后检测的准确性下降。某些检测仪器需要选择稀释倍数，阳性标本稀释倍数选择也需要工作人员有一定的经验。

本实验室吸取此次案例的经验教训，在原有的工作流程基础上（胶体金结果为弱阳时将标本直接上机检测，阳性较强时选择仪器自动稀释模式），进行了原倍检测结果为4500~5000mIU/mL时自动稀释的仪器设置，以避免原倍检测出现HOOK效应，仪器直接报告5000mIU/mL以下具体数值而不能提醒检验人员进一步稀释的情况。临床医生怀疑患者发生GTD时，及时在临床诊断栏提示该信息，实验室人员多注意患者的临床诊断和病历，发现病例及时处理，也有助于减少HOOK效应的发生。

实验室人员在做好日常检测工作的同时，应关注每种检测方法的局限性，重视临床的反馈，及时与临床沟通，不断了解和学习，这样才能做好实验室质量控制，更好地为患者和临床服务。

参考文献：

[1]Nwabuobi C, Arlier S, Schatz F, et al. hCG: Biological Functions and Clinical Applications[J]. Int J Mol Sci. 2017 Sep 22;18(10):2037.

[2]陈福祥,陈广洁.医学免疫学与免疫学检验[M].北京:科学出版社,2018.

[3]朱雨,梁忠柱,张甲波,等.免疫比浊法测定血清淀粉样蛋白A的钩状效应及其解决方案[J].中国医药科学,2021,11(07):173-176+210.

[4]夏勇,陈璇,薛灏,等.类风湿因子在全自动生化分析仪上检测的钩状效应研究[J].检验医学与临床,2016,13(11):1512-1514+1517.

[5]Al Sifri SN, Raef H. The hook effect in prolactin immunoassays[J]. Saudi Med J. 2004 May;25(5):656-9.

[6]王丽达,陈占良.ELISA双位点一步法测定血清AFP中钩状效应与对策[J].河北职工医学院学报,2003,(02):15.

[7]Cole LA. Immunoassay of human chorionic gonadotropin, its free subunits, and metabolites[J]. Clin Chem. 1997 Dec;43(12):2233-43.

[8]Shaaban AM, Rezvani M, Haroun RR, et al. Gestational Trophoblastic Disease: Clinical and Imaging Features[J]. Radiographics. 2017 Mar-Apr;37(2):681-700.