血磷高达12.03 mmol/L，把书翻烂才找到这个原因

作者 | 阙宏芳

单位 | 玉林市中医医院检验科 

血液中的磷包括无机磷和有机磷两种形式，临床检测的血磷即为无机磷，具有参与糖、脂质及氨基酸代谢，调节酸碱平衡等功能。血清无机磷对骨病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、慢性肾脏病、电解质紊乱等的诊断和治疗有重要意义。一般设血清无机磷危急值范围<0.3 mmol/L或>2.5 mmol/L。

面对一患者血磷高达12.03 mmol/L（正常参考范围0.87-1.45 mmol/L），看看笔者是如何做到“磷”危不惧呢？

4月10日夜班审核报告时，一结果瞬间引起笔者注意，钾、钠、氯、钙、镁均降低，磷：12.03 mmol/L（图1），血样无溶血性状正常，经再次确认，没错就是那么高。患者,男,68岁,诊断急性脑梗死，采样时间是19时23分。

图1 生化结果

看到这样的生化结果，难道是输液时抽血？被稀释?被药物影响??敏感的笔者赶紧查看其他项目的结果（图2~3）。

图2 血凝结果

图3 血常规结果

由图上结果可知：血凝PT、APTT、TT延长，D二聚体稍偏高点，FIB检测不出（浓缩检测低于下限值），正在溶栓治疗？（会不会有药物影响？？），血常规（红细胞、血红蛋白、血小板）跟历史结果又相近（不像是被稀释），脑海里浮现出各种可能。

马上打电话临床咨询情况，得知：患者突发右侧肢体乏力伴语塞1小时30分钟”入院，诊断急性脑梗死，否认近期用药史及高磷饮食，否认甲状腺疾病，否认肾脏疾病。

于19时15分开始进行经皮静脉内溶栓术，使用阿替普酶溶栓治疗，并追加询问抽血情况及抽血顺序确认为：蓝（血凝）-绿（生化）-紫（血常规）。同时要求立即重抽复查（需在静脉溶栓通道对侧抽）。

以下是十分钟内重抽复查结果（图4~5）。

图4 血凝重抽结果

图5 生化重抽结果

生化复查的结果与患者历史1月5日结果很相近，血常规重抽复查结果与之前一致，而无机磷却从12.03mmol/L变为了1.02mmol/L，相差10多倍的磷哪来的呢？再查看患者其他检查结果（图6~8）。

图6

图7

图8

血清无机磷增高见于:

(1)甲状旁腺机能减退症，由于激素分泌减少，使肾小管对磷的重吸收增强而使血磷增高。

(2)慢性肾炎晚期因磷酸盐排泄障碍而使血磷滞留。高磷血症常见原因。

(3)维生素D过多，促进肠道的钙、磷吸收，使血清钙、磷含量增高。

(4)多发性骨髓瘤骨折愈合期。

(5)急性磷中毒

结合患者电子病历（图9）：

图9

19时15分开始进行使用阿替普酶经皮静脉内溶栓，无其他用药史；而采样时间是19时23分，再来看看我们首次抽血结果（图1），无疑被稀释，那为什么血磷反而偏高呢？

首先我们都知道血清无机磷检测原理：

磷钼酸紫外终点比色法（钼酸铵+硫酸+磷酸盐）

磷钼酸络合物:该络合物在340nm有最大光吸收峰。在340nm的吸光度与标本中无机磷的浓度成正比。

再看溶栓神药一阿替普酶的成分（图10）：

图10 注射用阿替普酶说明书

从阿替普酶说明书可知其辅料含有影响检测的物质磷酸，再者阿替普酶实质是一种ATP酶,在细胞内能量转化过程中起着重要的作用。回顾我们高中时生物ATP和ADP相互转化知识，不难理解在适应条件下，ATP酶可通过催化ATP分子水解为ADP和无机磷酸盐,释放出能量。

图11 ATP转化形式示意图

而我们测定的无机磷主要是以磷酸盐形式存在，构成血液的缓冲系统，维持人体血液酸碱平衡。

阿替普酶又叫重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。主要作用是激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使之变为纤溶酶，从而溶解血栓。

具体用法:急性脑梗死，发作3小时之内，使用阿替普酶，一般推荐剂量为0.9mg/kg体重，首先使用总量的10%静脉推入，剩下的60分钟之内持续静脉滴注。

由此可见患者一开始19时23分抽的血样很大可能就是首推阿替普酶后从留置针抽取的血样，被含阿替普酶注射液稀释，那为什么血常规受影响不大呢，就可能是抽取血样顺序问题，看检测结果应该是先留取血凝标本，再到生化标本，最后才到血常规标本，所以才有血凝跟生化项目受影响较大。

分析前质量保证工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施。如一个溶血的血清标本，即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测，其钾的测定值一定是增高的。

对该标本来说，此结果是准确的，因它反映了血清中钾的真实含量，但对患者来说，此信息是无效的，因为此结果并不反映患者当前病情变化，因为血钾增高是由溶血引起而不是病情变化引起的。

但很多时候采样护士都不会正面回答存在的不规范采血问题，我们检验人就更要掌握更多临床经验，综合分析以至于寻找出原因并采取措施。因为检验信息的不正确、不可靠，不仅造成人力、物力的浪费，还可能对临床产生误导，延误对患者及时诊治。

参考文献

[1]朱钧材，主编，血液生物化学.北京.人民卫生出版社，1988:227

[2]Collen D., Lijnen HR.(1991).Tissue-type  plasminogen activator and thrombolysis.Annals of the New York Academy of Sciences,629(1),1-12.

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