1例尖端赛多孢菌引起踝关节感染并距骨坏死的诊疗过程

作者 | 黄冰莹  郭庆昕

单位 | 泉州市正骨医院检验科

赛多孢菌属（Scedosporium）隶属于真菌界，有性期隶属于子囊菌门，粪壳菌纲，小囊菌目，小囊菌科。属内常见菌种有尖端赛多孢菌霉（S.apiospermum）和多育赛多孢霉（S.prolificans）^[1]。尖端赛多孢菌是一种侵袭性较强的条件致病菌，现已成为继曲霉菌属之后引起临床感染第二常见的丝状真菌，其广泛分布于各种环境中，如污染水、湿地、腐生菌等。

尖端赛多孢菌感染好发于器官移植、艾滋病、糖皮质激素过量使用、免疫抑制剂长期使用等免疫功能缺陷的患者，且感染部位广泛，可见于关节炎、皮下组织感染、肺部感染等，治疗相对棘手^[2]。故本文将1例尖端赛多孢菌引起踝关节感染并距骨坏死的病例情况报告如下。

患者，男，55岁，1年半前不慎被割机割伤右足，出现右足部肿痛流血，伤后急诊私人诊所，予行清创缝合。1年前不慎扭伤，右踝肿痛、行走不利，于外院行右踝MR检查提示右距骨缺血性坏死。半年前转诊我院，完善各项检查，提示右踝关节真菌感染，建议行扩创+VSD负压吸引术，患者因个人原因拒绝治疗。半年来症状加重，再次就诊，门诊拟诊：“右距骨感染性坏死”。

1年半前于外院诊断为“糖尿病”，口服“二甲双胍”降血糖治疗，血糖控制一般。否认“心、肝、肾”等重大器官疾病史；否认“伤寒、结核”等传染性疾病史；否认其他重大外伤、手术、输血、中毒史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。

T：36.5 ℃，P：112 次/分，R：20 次/分，BP：157/86mmHg；右踝肿胀明显，皮肤颜色正常，局部皮温不高，右内踝可见陈旧手术瘢痕，右外踝周围局部压痛明显，右足后足外翻，前足轻度外展畸形。其余检查未见明显异常。

血常规示WBC 8.12×10⁹/L；RBC 5.05×10¹²/L；HGB 110g/L；HCT 35.10%；MCV 70.40fL；MCH 22.90pg。生化示TG 3.99 mmol/L；HDL-C 0.78mmol/L；GLU 8.09mmol/L；CRP 10.49mg/L。凝血：DDimer 657.5ng/ml(FEU)。关节液常规检查：黄色、浑浊、粘稠；WBC 11.15×109/L；N 84%。见图1。

图1 关节液常规检查报告

外院MRI考虑创伤性关节炎，距骨局部缺血性坏死可能。X线检查诊断：右踝关节及距下关节感染性病变；右踝关节及右足废用性骨质疏松。

首次入院后，送痰液行常规及结核菌涂片，一周后送踝部关节液行细菌培养，将关节液注入双相血培养瓶中，72h观察上清液有絮状物，固相培养基上见棘形菌落，取菌落接种SDA平板，并涂片染色，镜下见菌丝生长。培养24h在SDA平板上均有2-3mm白色绒毛状菌落。菌株测序为尖端赛多孢霉。

再次入院，送病灶组织行细菌培养，35℃培养72h观察双相血培养瓶有絮状物生长，固相培养基上可见白色棘形菌落形成，见图2。涂片革兰染色镜检见大量粗壮菌丝，并移种至SDA平板。35℃ 培养24h有白色棉絮状的菌落生长，见图3，72h观察见菌落继续扩散生长，中心由白色转为褐色，边缘灰色绒毛状，见图4。

图2 血培养瓶菌落图

图3 SDA平板24h菌落图

图4 SDA平板72h菌落图

使用乳酸酚棉蓝染色，镜下可见头孢与菌丝被染成蓝色，菌丝分隔，菌丝侧面或顶端长出短的分生孢子梗，并在其顶端以环痕产孢方式，产出单个或成双的椭圆厚壁孢子^[3]。随着时间延长，厚壁孢子明显增多，分生孢子梗可产出多个分生孢子并聚集成堆，见图5。根据菌落及镜下形态初步判断为赛多孢霉。将菌株提取核酸送ITS测序，序列在NCBI上比对为尖端赛多孢霉，见图6。

图5 赛多孢霉 乳酸酚棉蓝染色10*100

图6  ITS测序结果

送右距骨、右胫骨病灶组织行病理检查，诊断结果示：右距骨镜下骨小梁结构紊乱，髓腔纤维增生，较多淋巴细胞和少量巨噬细胞浸润，符合慢性骨髓炎；右胫骨软骨组织及周围纤维组织镜下骨小梁结构紊乱，较多淋巴细胞、巨噬细胞浸润，少量含铁血黄素沉积，符合慢性骨髓炎。见图7。

图7 病理组织检查 HE 10*4

2022年8月05日，经验性使用左氧氟沙星、头孢曲松钠；

2023年2月06日，行“右踝关节感染病灶清除+踝关节融合术自体取骨植骨术”； 

2023年2月06日、08日，各静滴“伏立康唑” 50.00mg*1瓶行抗感染治疗；

2023年2月15日，出院继续予“伊曲康唑”口服抗感染半年，定期监测肝功能。

患者中老年，有糖尿病等基础疾病，抵抗力低，易引发感染。入院时因外伤后右踝肿痛，活动受限，故怀疑感染，经验性使用头孢曲松钠和左氧氟沙星。进行各项炎症指标检查，并送细菌培养。培养涂片镜检发现菌丝，判断患者真菌感染，经鉴定为尖端赛多孢，国家抗微生物治疗指南第2版中推荐使用伏立康唑。

临床在手术清创后，静滴“伏立康唑”抗感染治疗，病情有明显改善。患者出院后需予“伊曲康唑”口服抗感染半年，考虑药物的毒副作用，应定期行肝功能检查，以便根据相关炎症指标适时调整用药方案。

患者在入院后第一天即用广谱抗生素进行治疗，治疗效果不明显。当培养第三天有白色棘形菌落形成，且涂片镜检见明显菌丝，推断为真菌感染，通知临床。SDA平板培养出菌落，经乳酸酚棉蓝染色后，根据镜下形态初步判断为赛多孢霉，告知临床。最终经ITS测序结果为尖端赛多孢，查阅相关资料，向临床推荐使用伏立康唑。

尖端赛多孢菌引起感染少见，且所致感染的临床及组织病理学特征与曲霉病、镰刀菌病以及其他相对常见的透明丝孢霉病非常相似，因此早期诊断非常困难，会给临床治疗造成延误^[3]。目前DNA检测技术是最为可靠的检测手段，也是国际承认的菌株鉴定的金标准^[4]。

尖端赛多孢对传统的抗真菌药物大多为天然耐药，给治疗带来困难并且预后较差。根据国家抗微生物治疗指南，首选伏立康唑，次选泊沙康唑，对两性霉素B耐药。大多数病例需要手术清创治疗。有研究指出，特比萘芬单药治疗效力较差，但将其添加在伏立康唑中具有潜在的协同作用^[5-8]。因此，在单药抗真菌治疗效果不佳的情况下，也可考虑特比萘芬与伏立康唑联合用药。

患者自身抵抗力弱，且一年前有外伤缝合史，更应该注意日常的抗感染。其踝部肿痛、活动不便，就诊我院（三级骨伤专科医院）下肢科，入院后行炎症指标检查，送关节液检查及培养。关节液培养3天在涂片中发现真菌菌丝，经移种、乳酸酚棉蓝染色和ITS测序确定为尖端赛多孢菌。

及时使用伏立康唑进行抗感染，清创术后1周，伤周无发红，皮温正常；复查无病原体检出，炎症指标正常，诊疗效果良好。遂出院后，并予“伊曲康唑”口服抗感染半年.目前对于口服药物治疗周期尚无统一标准^[9]，应定期观察肝肾毒性等全身副作用。在抗感染治疗时，需同时增强机体自身免疫力，加强营养支持治疗^[10]。

回顾该患者的诊断过程及查阅文献，发现此类患者早期大多使用多种抗菌药物，但病情无好转，症状反复，而体温常可与症状不一致，且CRP、ESR、PCT等炎性指标大多正常或稍高，常易误诊，目前病原体培养是最可靠的诊断方法。因此，实验室培养分离出该菌，并准确鉴定到种，对明确诊断十分关键^[11]。近年来，文献报道的尖端赛多孢菌引起的各种感染呈上升趋势，需要临床工作中深入研究并引起高度关注。

【参考文献】

[1] Gilgado F, Gen é J, Cano J, et al. Heterothallism in Scedosporium apiospermum and description of its teleomorph Pseudallescheria apiosperma sp[J]. nov. Med Mycol 2010; 48: 122–128

[2] Cortez KJ, Roilides E, Quiroz-Telles F, et al . Infections caused by Scedosporium spp[J]. Clin Microbiol Rev 2008; 2: 157–197.

[3] 徐艳,郝飞,钟白玉,等.尖端赛多孢子菌所致肺部感染1例[J].中国真菌学杂志,2008(05):292-294.

[4] 周馨,马筱玲,叶书来,等.少见尖端赛多孢子菌致脑组织感染1例及系列研究[J].中国真菌学志,2018,13(05):294-296.

[5] Henao-Martínez Andrés F, Castillo-Mancilla JoséR, Barron Michelle A, et al. Combination antifungal therapy in the treatment of Scedosporium apiospermum central nervous system infections[J]. Case RepInfect Dis 2013.

[6] Musk Michael, Chambers Daniel, Chin Weng, et al. Successful treatment of disseminated Scedosporium infection in 2 lung transplant recipients: review of the literature and recommendations for management[J]. J Heart Lung Transplant. 2006; 25(10): 1268–72. 

[7] Rolfe Nancy E, Haddad Tarik J, Wills Todd S. Management of Scedosporium apiospermum in a pre-and post-lung transplant patient with cystic fifibrosis[J]. Med Mycol Case Rep 2013; 2:37–9..

[8] Goldman Chloe, Akiyama Matthew J, Torres Julian, Louie Eddie, Meehan Shane A. Scedosporium apiospermum infections and the role of combination antifungal therapy and GM-CSF: a case report and review of the literature[J]. Med Mycol Case Rep 2016;11:40–3.

[9] 李娟娟,黎铧.眼外伤所致尖端赛多孢菌性眼内炎[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2011,33(3):161-162.

[10] 董方.尖端赛多孢子菌感染1例[J].济宁医学院学报,2013,36(01):76.

[11] 李军,胡咏梅,王海晨,等.外伤引发尖端赛多孢颅内感染 1 例[J].临床检验杂志,2017,35(10):788-789.