镜下寻柴，血片追凶

作者 | 刘于玉

单位 | 眉山市中医医院

急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），绝大多数患者具有特异性染色体易位t（15;17）（q22;q12），形成PML-RARα融合基因，其蛋白产物导致早幼粒细胞分化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分子机制^[1] 。

APL除具有一般AML的共同临床特征外，尚具有以下特点:①异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常致DIC的发生，出血以皮肤黏膜最为明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道,颅内出血最为严重，是死亡的原因之一；②对常规化疗敏感，但死亡率高，10%~20%的病例死于严重出血；③全反式维A酸(all trans retinoic acid,ATRA)能诱导APL细胞分化成熟，亚砷酸(arsenious acid,ATO)能诱导其凋亡，临床治愈率高^[2]。

患者男，45岁。主诉：胃胀黑便5天，加重伴呕吐一天。

现病史：来院前5天，患者受凉后感冒，服用感冒药后出现胃胀，伴解黑大便，成形、1-2次/天、便中无脓血，伴头晕乏力。1天前患者无明显诱因出现腹胀加重、胀甚时则胃脘部疼痛，伴进食后恶心呕吐咖啡色胃内容物4-5次，非喷射性，患者自行在家观察后上述症状无明显缓解，为进一步诊治来我院门诊就诊，以“呕吐”收治入院。

既往史:儿时曾患“肝炎”(具体不详)，自诉已治愈。余无特殊。入院后实验检查结果如下：

血常规

凝血检测

生化检测

血常规中白细胞、血小板数目明显异常，仪器分类单核细胞占比51.2%，白细胞散点图（见下图）出现灰区，触发多项复检规则，我们立刻启动了推片复检。

白细胞WDF通道散点图

血片复检如下：白细胞数目明显增高，以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占92%，此类细胞胞体大小不等，呈圆形或类圆形，胞浆量较丰富，胞浆中充满较多紫红色嗜天青颗粒，部分细胞胞体边缘可见瘤状突起，核多呈不规则形，可见凹陷、折叠及分叶，可见“蝴蝶核”、“臀样核”等核型异常，染色质较细致，核仁1-4个较明显，浏览全片可见奥氏小体及柴捆细胞。成熟红细胞大小不等，形态大致正常。血小板散在分布，数目明显减少。

外周血瑞吉染色

该患者以胃胀解黑便五天，加重伴呕吐一天入院，考虑有消化道出血入住消化科，血常规示血小板数目明显减少，血片见大量异常早幼粒细胞，占比92%，该类细胞胞核明显不规则，可见柴捆细胞。凝血功能显示纤维蛋白原含量明显下降，D-二聚体含量明显升高，有DIC倾向。综合以上，考虑APL可能。

于是我们立刻出具了血常规报告并联系临床告知患者APL可能性大，建议血液科会诊并进一步完善骨髓穿刺涂片、流式免疫分型、染色体核型检查及PML-RARα融合基因检测。后患者于当天转入上级医院，但由于患者病程进展极快，出血严重，各脏器已严重受累，于入院第二日凌晨出现心率过低，病情极其危重，家属主动放弃治疗并出院。

血常规报告

APL对应FAB分型中的AML-M3型,以早幼粒细胞增生为主,胞体大小及形态不一，胞质内常含有丰富的紫红色颗粒。FAB分型根据颗粒的大小将APL分为：①M3a（粗颗粒型）:最常见，白细胞数目常降低，易见单个和/或柴捆状奥氏小体；②M3b（细颗粒型）:白细胞数目常升高，奥氏小体较少见；③M3c（微颗粒型）：较少见的类型，一般不见奥氏小体，易与其他类型AML混淆。

典型M3中的异常早幼粒细胞具有以下四个特点：内外浆（内浆充满紫红色颗粒，外浆干净无颗粒）、不规则核形(“蝶型核”、“臀样核”等），柴捆细胞（多条奥氏小体呈束状交叉排列，形似柴捆状）、POX染色强阳性。这四个特点并不是在所有M3中都能看到，但是它们出现的频率很高，具备其中1-2个形态特点就需要考虑异常早幼粒细胞。特别是柴捆细胞，虽然不是M3必备，但却是诊断M3的有力证据。

该患者早幼粒细胞的不规则核型非常明显，“蝴蝶核”及“臀样核”形态很典型，阅片可寻见柴捆细胞，从临检组收到血常规标本到报告危急值不到五十分钟，第一时间揪出了危害患者性命的“凶手”，为临床找到了出血的原因，指明了下一步的诊疗方向。

患者的结局让我们非常痛心惋惜，也足以见得M3的残酷与凶险性，我们检验人员更应该加强形态的把握和综合判断能力，继续做好临床的侦察兵。

目前因全反式维甲酸和砷剂的规范化使用，APL治愈率已大大提高，因此早期的诊断和及时的诱导治疗对于病人的生存率及预后至关重要。若能尽早从形态中揪出异常早幼粒细胞，尽早提示临床，那就为患者大大争取了救治的时间和机会。

参考文献

[1] 中华医学会血液学分会.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）[J]. 中华血液杂志, 2018,39(3) : 179-183.

[2] 夏薇，陈婷梅.临床血液学检验技术[M].北京:人民卫生出版社，2015:268.

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