一滴尿引发的尿毒症

作者 | 杨磊

审阅和点评 | 胡礼仪

单位 | 重庆两江新区人民医院

肾脏是机体最主要的排泄器官，排出体内代谢产物和有害物质，从而维持人体内环境的稳定。评价肾脏功能的实验室检查项目繁多，其中最为常规的有血肌酐、尿素、尿酸及胱抑素C等。而在以往，当慢性肾功能不全患者的血肌酐升至707μmol/L时，就可诊断为尿毒症。

患者赵某，男，29岁，因“男性功能障碍”就诊于我院泌尿外科门诊。抽血检查肾功提示肌酐745.4μmol/L，尿素15.01mmol/L，均较正常范围显著升高，该结果与临床诊断不符，我科工作人员对该标本复测，两次结果无明显差别，随即发放报告。

医生通过检验报告判断患者有明显肾功能损伤，立即将患者转诊至肾内科门诊。肾内科医生再次问诊并结合患者其他辅助检查后怀疑为肌酐、尿素结果假性升高，立刻联系我科对该患者重新抽血，对肾功能进行复检，复检结果为肌酐66.4μmol/L，尿素3.77mmol/L，值得一提的是，两次报告时间相差4小时，患者未进行透析的治疗。

分析该患者两次的检验结果，我们发现在所有检查项目中仅有肌酐和尿素出现较大差别。排除标本有溶血、脂血等因素后，工作人员将两次的血样本再次复测，第一次标本结果为肌酐430.4μmol/L，尿素10.1mmol/L，存在进行性下降的情况。

目前已基本排除患者肾功能受损，但是第一次标本出现的高值，而后又进行性下降的情况又如何解释呢？这给工作人员带来了巨大的困扰。患者一周内未服用损伤肾功能的药物，两次抽血之间也不存在透析等医疗行为。

同时我科室使用的全自动生化分析仪属于双工通信，排除标本错误的情况；检测肌酐、尿素的方法为速率法，结果相对稳定，受其他因素降解的情况也较小，也排除了对肌酐、尿素等检测有干扰的其他原因^[1]。

为了进一步查找出问题所在，工作人员分析当日检测反应曲线并查阅相关文献，均未找到原因；最后向科室内临床生物化学方面主任技师求助，分析可能存在标本前处理过程中被尿液污染的情况。

立即查询当日仪器运行后台数据发现，异常标本同批次上机的还有3个“尿肌酐/尿微量白蛋白”标本，尿肌酐均为12000μmol/L以上。虽无法还原当时操作的情形，但根据专家提示不难推测，“异常标本”被同批次上机的尿污染的可能性较大。

为了印证推测，我们建立了一个简单的实验模型，选取肾功能正常患者标本，模拟被污染的情况，分别悬滴肌酐为15000μmol的尿液于在肌酐和尿素约为38μmol/L和4.7 mmol/L的血清样本中，并在不同时间段对标本进行检测。

检测仪器为某型号全自动生化免疫分析仪、使用试剂为厂家配套试剂，检测时试剂校准状态为有效，当日室内质控在控。结果如表1。

表1 不同量的尿加入血清后肌酐尿素的变化

分析结果得出，正常血清的肌酐及尿素8小时内无明显变化，加入尿液组中尿液的量虽有不同，但1小时后均呈现逐渐下降的趋势。说明含高浓度肌酐、尿素的尿液逐渐在血液中溶解，所以检测结果也出现了进行性下降。此实验结果与我们案例中遇到的情况基本相同，提示当日该标本可能确实存在被少量尿液污染的可能。

检验标本的前处理作为整个检验过程的重要一环，是检验质量保证的基础，检验前标本的质量决定检验结果的真实和可靠程度，直接影响患者的诊断和治疗^[2]。据相关研究，检验前标本的错误率占到整个检验错误的46%~71%^[3-4]，但除了溶血后血清中K+、TBIL等结果异常升高^[5]、或抽血时误采到输液端等较为常见的原因，其他可能原因往往会被忽略。

比如本次事件中，尿液中肌酐、尿素随尿液大量排除，尿肌酐约为血液中数十倍，即使发生微量的污染，也会严重影响检测结果。普通尿液与血清外观较为接近，且尿液标本往往存在取量过多易溢洒的情况，即使发生污染也不容易发现。

综上所述，在实际工作中标本前处理一定要严格谨慎，一个微小环节的失误都可能对检测结果产生严重影响，误导医生的诊疗思路。我们应当加强工作人员责任心，规范标准化操作，定期进行人员培训考核，尽可能减少检验安全隐患的发生。

两江新区人民医院主任技师：胡礼仪

案例具有代表性，分析角度新颖，与日常工作息息相关，警示我们在实际工作中对细节的把控，提高质量意识，更好的为患者服务。遇到与临床不符的结果，像 “贵老师”一样认真分析。

参考文献

[1]陈克娜，谌海兰．酶法检测肌酐水平降低的秘密：羟苯磺酸钙的干扰[J]．国际检验医学杂志，2021,42(1):121-125.

[2]张路，王 薇，王治国.临床检验前和检验后阶段的管理[J]．中国医院管理，2015，35（8）：34-36.

[3]Astion ML，Shojinia KG，Hamill TR，et nz．Classfying laboratory incident reports to identify problems that jeopardize patient safety[J]．AM J Clin Pathol，2003，120(1)：18—26．

[4]陈玉倩．陈卓敏．张萍.医学检验分析前标本质量控制研究进展［Ｊ］护理研究，2018，32（17）.

[5]谢小文.标本溶血对生化检验给果的影响及处理对策[J].中国当代医药，2012,19（4）90-92.

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