刨根究底，牛奶样标本追踪记

姓名 | 余珈漫

单位 | 云南大学校医院

在临床检验工作中，检验标本的状态直接影响检测结果的可靠性，故分析前的质量把关至关重要，而对于一些疾病因素所致标本状态的异常，则需要检验人在分析中、分析后密切关注，因为它们往往是某些疾病的征兆。现将最近遇到的案例分享如下，供大家探讨学习。

某男，41岁，某单位职工，于2024年4月1日至我院进行年度职工体检。抽血行肝肾功能、血脂、血糖等项目检测。血清管低速离心(3500 r/min×10 min)后，发现标本严重脂浊，呈浓牛奶样。

为排除脂浊对某些测定项目干扰，对原样进行血脂项目测定，其余项目高速离心(12000 r/min×10 min)后取下清测定^[1]。原样甘油三酯（TG）>16.61mmol/L，高于检测上限，将标本5倍稀释后TG结果仍高于检测上限，进行10倍稀释，换算后TG结果为：64.40 mmol/L。详见如下：

为排除餐后抽血干扰，我科电话联系该体检者，经反复确认系空腹抽血，询问其有无其它表现，本人自述腹痛、腹胀2天，为持续性隐痛，睡眠不佳，几天前有暴饮暴食史。

查询其血细胞分析结果，白细胞计数、中性粒细胞增高，考虑炎症存在（HGB、MCH、MCHC结果因脂浊干扰已另外采取血浆置换法重新测定报告，在此不作讨论）。综合考虑，高度怀疑该患者为胰腺炎可能。立即对高速离心的该标本加测血清淀粉酶（AMY）：91 U/L(参考值：35-135 U/L)，结果如下：

血清AMY结果无异常，考虑到淀粉酶不升高胰腺炎^[2]的存在，再次联系患者要求其进行进一步检查。因该患者体检结束已返回单位，并考虑到其后续治疗问题，在告知患者可能情况后嘱其立即前往附近医院就诊。

后续与患者沟通中，得知其当天中午已前往某三甲医院进行就诊。外院检查显示：血清淀粉酶仍正常（124 U/L，参考值：0-220 U/L），脂肪酶升高（136.3 U/L，参考值：19.0-60.0 U/L）。B超提示胰腺炎症，该患者最终以胰腺炎收入院治疗。

急性胰腺炎是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、淀粉酶升高为特点。

淀粉酶是临床用于诊断胰腺炎的一个指标，但诊断胰腺炎不能单纯以淀粉酶为衡量标准，淀粉酶升高不一定指向胰腺炎，淀粉酶正常也不能排除胰腺炎，建议患者积极就医完善其他检查，以避免误诊、漏诊^[2]。

临床上存在部分特殊类型的胰腺炎，其淀粉酶并不一定升高^[2]，如胰腺炎初期、急重症胰腺炎、胰腺炎恢复期、高脂血症相关性胰腺炎（高甘油三酯为主）自身免疫性胰腺炎等。

1、胰腺炎初期或检测时间不恰当：急性胰腺炎患者，血淀粉酶一般在发病后6-12小时开始升高，12-27小时达到巅峰，3-5天恢复正常。尿淀粉酶于发病后12小时逐步升高，维持1-2周后恢复正常。若处于胰腺炎早期，血、尿淀粉酶还没有升高，处于正常范围；或如果患者没有及时就医，在血、尿淀粉酶恢复正常后才就医检查，此时患者虽然会有胰腺部位疼痛的表现，但血、尿淀粉酶可能是正常的结果。

2、胰腺炎病情严重：如胰腺出血、坏死、胰腺实质被大量破坏等，胰腺腺泡被大量破坏，无法分泌淀粉酶，此时血、尿淀粉酶可能不升高，甚至还会降低，但是病情较严重，所以伴有胰腺疼的症状，还可能存在恶心、呕吐、发热等表现，需进行血生化、胰腺分泌功能、影像学等检查进一步明确。

3、胰腺炎恢复期：如果疾病正处于恢复期，血淀粉酶也会逐渐恢复正常，此时检测结果也可能处于正常范围内，患者可能还会有一些临床症状，如还会出现胰腺疼，可以做胰腺影像学检查，同时再检测尿淀粉酶、脂肪酶等指标，帮助验证。

4、高脂血症胰腺炎^[3]：通常是指由高脂血症引起的胰腺炎，高脂血症通常是长期或者大量进食脂肪含量较高的食物，可引起总胆固醇或者甘油三酯含量升高，从而出现血脂异常的情况，可能会导致胰腺内的代谢成分无法排出，从而出现胰腺炎，可出现上腹疼痛，伴有恶心、呕吐的情况。如果高脂血症诱发中度或者重度的急性胰腺炎，可导致呼吸急促等症状，还可出现继发性感染，导致胰腺脓肿、胆道梗阻以及胰管梗阻等并发症，甚至出现器官衰竭等严重后果，此时高脂血症胰腺炎比较严重，需要及时到医院采取必要的措施进行治疗，比如胰腺切除术、胰管引流术等。

5、自身免疫性胰腺炎^[4]：是自身免疫系统介导的慢性胰腺炎，占慢性胰腺炎病例的2%～6%，多见于老年男性，大多﹥50岁。血清学检查：可见Ig4抗体增高，对该病确诊具有重要意义；可发现抗核抗体、抗线粒体抗体、抗CA-Ⅱ抗体、类风湿因子、抗平滑肌抗体可不同程度升高；胰腺超声、CT：对胰腺炎具有提示性意义，可见胰腺弥漫性肿大，超声显示以低回声为主的胰腺肿大；血尿淀粉酶及肝功能：没有特异性，血尿淀粉酶升高不明显。部分患者肝功能指标升高；胰腺病理学检查:后期可见胰腺纤维化。

胰腺炎的诊断主要参考临床表现、血尿淀粉酶、脂肪酶、白细胞计数、影像学检查等进行综合判断。典型的胰腺炎有恶心呕吐、腹痛腰背痛、发热等症状，血尿淀粉酶、脂肪酶急剧升高，白细胞计数增加，影像学可看到胰腺周围炎性渗出征象。

淀粉酶越高，诊断胰腺炎的价值越大，但其数值和胰腺炎的严重程度不成正比。研究表明^[5]，急性胰腺炎时，血尿淀粉酶明显升高往往伴随脂肪酶升高，而脂肪酶升高则不一定并有血尿淀粉酶升高，血尿淀粉酶诊断胰腺炎的价值为54%，脂肪酶为95%，但血清脂肪酶活性与疾病严重程度也不呈正相关。

在本案例中，患者2天前出现持续性腹部隐痛，但本人并未引起重视，后因在我院体检过程中我科发现其重度脂浊标本和异常增高的甘油三酯，根据有关报道^[3]，伴高甘油三酯急性胰腺炎患者的血尿淀粉酶水平不升高，其原因是不确定的，最有可能是某些血清因素抑制了酶的活性。在检验人员的不懈坚持下，对该患者进行刨根究底的追踪，多方结合，初步判断其胰腺炎的可能，并提醒患者及时到医院就诊就医，避免了病情的进一步发展加重。

通过本案例，警示检验工作者，不能只满足于做机械的检测工，而应该严格掌控检验分析前、中、后相关因素，合理分析检验标本状态及检验结果，揭开检验数字背后的真相，使检验与临床融合渗透，最终为病患提供更好的诊疗。

参考文献：

[1]石常信,黎作茶,李芳兰等；高脂血标本对临床检验项目的影响及解决方案探响[J].医药卫生,2021,1(1):71-77.

[2]Shah AM, Eddi R, Kothari ST, et al.Acute Pancreatitis with Normal Serum Lipase: A Case Series. JOP.J Pancreas(Online) 2010,11:369-372.

[2]Coffey MJ, Nightingale S, Ooi CY.Diagnosingacute pancreatitis in children: what is the diagnostic yield and concordancefor serum pancreatic enzymes and imaging within 96 hours of presentation？Pancreatology.2014,14:251-256.

[3]肖健雄,武依娜,谢东辉;高脂血症性急性胰腺炎的发病机制及治疗的研究进展响[J].牡丹江医学院学报，2021,42(1)：158-160，163.

[4]中国自身免疫性胰腺炎诊治指南（2022）.

[5]Gomez D,Addison A,De Rosa A.etal.Retrospective study of patients with acute pancreatitis: is serum amylasestill required ? BMJ Open.

2012,21;2(5).pii:e001471.

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