近年来，我国人口老龄化的加剧，医保基金的压力日益增大，退休职工医疗费用的占比显著增高，医药总费用比上年增长21.3%。
来源：诊锁界
编辑：棂星
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随着中国老龄化进程的加速，退休人员数量的不断增加，对医疗保险的需求日益增大，这迫切需要建立健全的参保机制，以保障老年人的医疗需求得到有效满足。当前，尽管医保制度覆盖广泛，但仍存在部分人群未参保的情况，特别是灵活就业人员和低收入家庭。
为了确保全民参保，提高医保的覆盖率，不让任何一个群体掉队，8 月 1 日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，也是我国首个基本医保参保长效机制。《指导意见》提出，加快推进全民参保计划，确保每个人都能参加基本医疗保险；强化部门之间的协作，提高参保效率和服务质量；补齐当前存在的不足，特别是针对特定群体（如灵活就业人员、低收入家庭等）的参保问题；针对不同人群采取精准措施，优化参保结构，提高参保质量；维护公民依法参加基本医疗保险的权利，确保每个人都能够享受到基本的医疗保障。
根据国家医保局公布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》。截至 2023 年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.3389亿人，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入 33501.36 亿元，总支出 28208.38 亿元，2023 年统筹基金当期结存5039.59 亿元，累计结存 33979.75 亿元。同时，追回医保基金186.5亿元。
为了有效解压，且确保医保基金的有效利用，减少资源浪费，优化参保结构、提高参保质量，规范管理和严厉打击欺诈骗保行为，保障医保基金的合理使用。《指导意见》出台，在提升医保适应性与灵活性，优化医疗服务与参保流程，满足便捷医疗与特定需求，同时加强医保基金监管，确保医保制度的稳健运行中起关键作用：
明晰各方责任，落实依法参保：强调公民依法参加基本医保的权利和义务，推动用人单位依法履行缴费义务，压实各级政府及部门责任，形成共建共治共享的格局。
完善政策措施，鼓励连续参保：规范统一参保管理服务，完善激励约束、分类资助参保等措施，有效调动基层积极性，形成良好参保局面。
提升服务质量，强化有感参保：从参保登记、申报缴费、管理服务等多方面采取综合性举措，持续深化改革，提升医保服务便捷性、可及性。
完善参保政策：进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制，取消灵活就业人员、农民工等在就业地参加基本医保的户籍限制。
完善筹资政策：推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，对困难群众参保给予分类资助。
完善待遇政策：稳步提升基本医保门诊保障水平，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。
强化部门协同：明确部门职责，强化部门联动，推进信息共享，共同推动参保扩面工作。
保障措施：加强组织领导，强化综合评价，保障资金支持，确保各项措施平稳落地。
建立全民参保数据库：实现“一人一档”管理，提高参保质量。
推动“出生一件事”集成化办理：简化手续，优化流程，促进新生儿在出生当年参保。
近年来，随着我国人口老龄化的加剧，医保基金的压力日益增大，退休职工医疗费用的占比显著增高，根据数据显示职工医保参保人员医药总费用比上年增长21.3%。人均寿命延长，老年人口比例增加，导致对医疗服务的需求增加，老年人更可能需要慢性病管理、康复治疗等长期医疗服务。例如，对于失能或半失能老人的长期护理服务，需要持续的医疗和护理投入。与此同时，社会的发展和医疗技术的飞速进步带来了人民群众对医疗服务多元化、精细化的需求，这些对医保基金的支付能力都构成了日益增大的压力。并且在此之前的三年疫情，全球范围内的公共卫生系统都遭殃，无论是医疗服务需求的急剧增加，还是对COVID-19的检测和治疗，都导致了医疗费用的大幅上升，也增加了医保基金的负担。那时候医院为了应对疫情，不得不重新配置医疗资源，包括人力和物资，这不仅涉及到高昂的防护和检测成本，还意味着其他非紧急医疗服务可能被推迟或取消，影响了医院的正常运营和收入。疫情导致的经济衰退直接影响了政府的税收，许多行业受到重创，失业率上升，政府税收减少，从而影响了对医保等公共服务的财政投入。政府为了控制疫情，投入巨额资金用于疫苗的研发、采购和接种工作，虽然这对于长期控制疫情至关重要，但这也是一种短期内对医保基金和财政的巨大投资，把医保基金和地方财政几乎“掏空”了。根据衡水市政府和苏州市政府2023年的公开数据信息来看，医保基金均出现亏空情况。2023年，衡水市的医疗保险基金状况显示，职工基本医疗保险基金收入达到23.1645亿元，个人账户收入为5.6989亿元，而基金总支出为17.9515亿元，个人账户支出6.4759亿元，最终结余为5.2130亿元，但个人账户出现了0.7770亿元的赤字。另一方面，城乡居民医保基金在同年收入为35.3496亿元，支出达到40.4214亿元，导致当年基金结余出现5.0718亿元的亏空，面临较大的财政压力，收入未能覆盖支出。苏州市情况也相似，截至2023年末，苏州市职工基本医疗保险参保人数达到836.04万，其中在职职工642.05万，退休人员193.99万；城乡居民基本医疗保险参保人数为308.34万。在基金收支方面，职工基本医疗保险基金2023年总收入408.82亿元，总支出413.87亿元，导致当期赤字5.05亿元，尽管统筹基金结余5.52亿元，但个人账户基金减少了10.57亿元。城乡居民医保基金在同一年总收入47.09亿元，总支出54.47亿元，出现当期赤字7.39亿元。相比之下，天津市职工基本医疗保险基金的收入和结余情况良好，财务稳定性较强，但在居民个账层面也是支出大于收入。基金收支：2023年全年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为539.29亿元，其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入为480.44亿元，城乡居民基本医疗保险基金收入为58.85亿元；总支出为418.80亿元，其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）支出为347.33亿元，城乡居民基本医疗保险基金支出为71.48亿元，出现了12亿的支出赤字。基金结余：截至2023年底，天津市基本医疗保险基金（含生育保险）累计结余为662.35亿元，其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）累计结余为596.40亿元，城乡居民基本医疗保险基金累计结余为65.95亿元。从衡水、苏州和天津三个地区在2023年的基本医疗保险基金的运行状况来看，尽管部分地区的职工基本医疗保险基金保持了良好的结余状态，但城乡居民医保基金普遍面临较大的财务压力。其中衡水市、苏州市、天津市的城乡居民医保基金均出现了赤字，这不仅影响了医保基金的稳定性，也对地方政府的财政状况形成无形的压力。正是在这样的背景下，采取更加精细化的管理措施，提高医保基金使用的透明度和效率成为重中之重。而政策的颁布出台，不仅是对当前医保基金收支压力的应对之策，更是一种的长远考量。❖ 慎重声明：本文内容仅供学习交流，观点仅代表作者本人立场，版权归原作者所有，本文图中图片基于CC0协议，已获取授权，如有疑问请联系编辑。
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