【全科病例集锦】度普利尤单抗治疗合并嗅觉障碍的中重度支气管哮喘1例

现病史：患者3年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，平卧位、夜间症状明显，严重时伴有喘息，伴嗅觉消失、伴流涕打喷嚏，曾于外院诊断为全组鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘，予依巴斯汀10 mg、1次/d口服，糠酸莫米松鼻喷雾剂4喷、1次/d，布地奈德福美特罗吸入剂 1吸、2次/d治疗，吸入用药不规律使用，症状时有反复。1个月前上呼吸道感染后上述咳嗽症状加重，夜间喘息明显，少量白色黏痰，进食辛辣等重口味食物后上述症状加重，严重时伴呕吐，端坐呼吸，自行增加吸入用药改为2吸、2次/d，治疗效果不佳，遂就诊于我社区卫生服务站，患者自发病以来，神志清，精神差，易焦虑烦躁，饮食一般，二便正常，睡眠差，体重无明显变化。

既往史及家族史：桥本氏甲状腺炎7年，定期检测甲功无异常；变应性鼻炎5年，慢性嗜酸性粒细胞增多型鼻窦炎3年，治疗药物同现病史，发现鼻中隔偏曲3年，未干预；否认手术、外伤、输血史；无药物食物过敏史；无烟酒嗜好，平素饮食清淡，进食牛羊肉、海鲜后咳嗽加重，无规律锻炼；已婚已育，月经规律，无痛经，G1P1，丈夫及子体健；父亲已故，因心脏骤停去世，母亲患有高血压、2型糖尿病、脑卒中，否认其他家族遗传病史。

体格检查：体温36.5 ℃，脉搏87次/min，呼吸16次/min，血压117/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧饱和度97%，身高168 cm，体重65 kg，体重指数22.22 kg/m ²。神志清，精神紧张，体形中等，营养良好，皮肤黏膜未见明显黄染、苍白，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力可，共济运动正常，病理征未引出。

辅助检查：2025年4月13日实验室检查结果示嗜酸性粒细胞计数（eosinophil count，EOS）300个/μl；2025年2月15日血清免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）98 IU/ml（参考范围20~200 IU/ml）；2025年2月15日呼出气一氧化氮测定（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）126 ppb（1 ppb=1×10 ⁹/L）。

全科医生处置：当日完善FeNO结果为97 ppb，肺功能检查结果示第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV ₁）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）为0.76，FEV ₁%为70.2%pred，因配合度差，未行支气管舒张试验。建议继续吸入激素治疗，调整为三联用药，布地格福吸入气雾剂2吸、2次/d治疗，嘱家庭自测指尖血氧饱和度，1周后复诊，必要时转专科诊疗；与患者及家属沟通，关于情绪问题合并睡眠障碍，建议完善抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分，必要时药物干预，患者拒绝。

社区随访与转诊：1周后门诊随访，患者更换药物后症状控制不明显，再次解释病情，建议专科呼吸内科就诊，综合评估启用口服激素或新型生物制剂治疗。患者于2025年6月24日就诊于上级医院呼吸内科，考虑血清IgE正常，EOS、FeNO持续高值，建议注射IL4/IL13单抗，当日予度普利尤单抗注射液600 mg 皮下注射。首次治疗后1周，患者咳嗽症状明显减轻，夜间可平卧，未再发作喘息；嗅觉逐渐恢复，刺激性气味可闻及；流涕、打喷嚏、鼻塞明显缓解。回转社区，携注射证明，度普利尤单抗300 mg 皮下注射、每2周1次。规律治疗5个月，患者咳嗽症状基本消失，无喘息发作，嗅觉恢复正常，鼻塞消失，流涕、打喷嚏偶发，降级治疗，调整布地格福改为布地奈德福美特罗吸入剂1吸、2次/d治疗。2025年11月27日复查，EOS 120个/μl，FeNO 44 ppb，FEV ₁/FVC为0.79，FEV ₁%为92%pred，支气管舒张试验阴性，指标较前明显好转。

一、上下气道综合征：从鼻炎到哮喘的病情进展

患者有5年变应性鼻炎病史，3年前因孕早期用药禁忌，仅使用海盐水鼻腔冲洗，未规范抗炎治疗，此后陆续出现嗅觉障碍、咳嗽、喘息等症状。嗅觉障碍主要考虑两方面机制：一是阻塞性因素，鼻腔黏膜过敏反应致充血水肿，合并鼻中隔偏曲，使气味分子无法顺利到达嗅区；二是神经源性因素，长期炎症及炎症介质直接损伤嗅神经元功能或导致嗅上皮结构改变 ^{［ 1 ］} ，鼻炎合并全组鼻窦炎进一步加重损伤，终致嗅觉完全丧失。患者症状呈现“流涕打喷嚏-嗅觉障碍-慢性咳嗽-喘息”的进展顺序，为上下气道综合征的典型临床表现，验证了鼻肺关联“同一气道，同一疾病”的理念 ^{［ 2 ， 4 , 5 ］} 。治疗期间因妊娠、哺乳特殊阶段，患者顾虑激素对婴儿的影响而未规律用药，导致上气道炎症未控制、哮喘控制水平下降，炎症细胞和细胞因子经循环作用于下呼吸道，气道反应性增高，形成“上气道炎症-下气道损伤-哮喘加重”的恶性循环。

二、Ⅱ型炎症蓄积与用药依从性差：病情加重的双重诱因

FeNO和血EOS均为Ⅱ型炎症的重要标志物，与IL-4/IL-13通路密切相关，可预测吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）和生物治疗的反应性 ^{［ 2 , 3 ， 5 , 6 , 7 ］} 。该患者FeNO持续>50 ppb，EOS持续>150个/μl，提示存在持续的Ⅱ型嗜酸性气道炎症。自2023年起患者多次因症状缓解自行停用ICS和鼻喷激素，改按需给药，每次停药后在呼吸道感染诱发下症状反弹、逐级加重。此外，IL-4/IL-13存在昼夜节律性，夜间分泌升高致气道收缩、黏液分泌增加，解释了患者夜间症状频发的原因 ^{［ 8 , 9 ］} 。FeNO及EOS虽在规律用药后有所下降，但症状未同步改善，考虑与焦虑情绪相关——情绪状态与过敏反应之间存在双向交互作用，心理压力可影响哮喘控制水平 ^{［ 10 ］} ，提示心理干预不容忽视。

三、度普利尤单抗：Ⅱ型哮喘的靶向药物治疗

经过上级医院专科评估，患者启用IL4/IL13单抗治疗。抗IL-4受体（IL-4R）单克隆抗体-度普利尤单抗通过与IL-4R结合，阻断IL-4和IL-13介导的下游信号转导 ^{［ 2 ］} 。研究表明度普利尤单抗可降低过敏性哮喘患者年急性发作率，改善肺功能、哮喘控制和生活质量，降低大多数Ⅱ型生物标志物水平 ^{［ 11 ］} 。同时被证实可以改善其他多种过敏相关的疾病，包括变应性鼻炎、特应性皮炎、慢性鼻窦炎合并鼻息肉等，显著减轻相关症状 ^{［ 12 ］} 。

四、全科医生思考

《重度哮喘诊断与处理中国专家共识（2024）》指出，生物制剂可减少哮喘急性发作，减少口服激素或ICS的使用剂量，但不能完全取代ICS-长效β ₂受体激动剂（long-acting β ₂ agonist，LABA）等基础治疗 ^{［ 13 ］} 。本例后续管理需多学科协作制订方案，核心要点是强调依从性，杜绝自行停药。专家共识指出生物制剂治疗至少维持12个月，研究发现，停用生物制剂可能再次发生哮喘加重 ^{［ 3 ， 13 ］} 。因此，该患者可根据鼻部症状，尝试停药抗组胺治疗，吸入用药已降级至二联中等剂量ICS-LABA的复合制剂并长期维持，生物制剂建议连续应用足1年。

该病例充分体现了“同一气道，同一疾病”的诊疗思路，针对哮喘合并上气道过敏性疾病的患者，基层医生应同步开展上下气道炎症控制，通过炎性标志物动态监测评估气道炎症水平，加强患者教育以提升依从性，对常规ICS治疗效果不佳者及时转诊上级医院评估生物制剂治疗适应证，并承担后续连续性管理，践行咳喘规范化诊疗能力提升示范项目“促、防、诊、控、治、康”六位一体全程照护理念 ^{［ 14 ］} 。