【综述】全科医师儿科亚专长培训的实践探索与思考

（一）培养儿科亚专长全科医师是破解儿童医疗卫生服务资源短缺的有效途径

为了促进儿童医疗卫生事业持续健康发展，2021年国务院印发了《中国儿童发展纲要（2021—2030年）》 ^{［ 7 ］}，要求加速儿科医生的培养和加大儿科医师转岗培训力度。2023年，全国儿科医师数量增加到20.58万人，与2015年相比，增长了74.4%（国家卫生健康委员会2024年5月31日新闻发布会文字实录） ^{［ 8 ］}。2024年，国家卫生健康委员会等十部门再次联合印发了《关于推进儿童医疗完善服务高质量发展的意见》^{［ 9 ］}，提出“到2025年，儿科医疗资源配置和服务均衡性逐步提高，每千名儿童拥有儿科执业（助理）医师数达到0.87人，儿童医疗卫生服务能力不断提升”。但是与美国等发达国家每千名儿童拥有1.5名儿科执业（助理）医师相比仍有差距。除了儿科医生数量短缺问题外，不同地区儿科医生分布不均衡的情况在我国也比较明显，2019年发表的资料显示，东南沿海地区的每千名儿童拥有儿科医师的数量是西部内陆地区的2倍，城市每千名儿童拥有儿科医师的数量也明显高于乡镇，并且儿科医师的流失率高 ^{［ 10 ］}。

儿科专科医师的培养是一个长期的过程，基层儿科力量尤其薄弱。因此，培养儿科亚专长全科医师，使更多的全科医师承担儿童常见健康问题和疾病的诊疗，是解决目前儿科医疗服务需求与供给矛盾，破解儿童看病难最有效的途径之一。2021年国家卫生健康委员会信息统计中心公布的数据显示，我国全科医师总计40.6万名，主要分布在社区卫生服务中心/站和乡镇卫生院。对深圳市559家社区健康服务中心儿童服务能力现状调查显示，经过政府对基层医疗的大力投入和卫生健康委员会制定的一系列“强基层”政策的落地实施，包括推动市属医院专家进社区推进医防融合发展、全科医师儿科亚专长培训等，在2023年调查的14项儿童健康服务项目中，11项工作开展明显高于2019年，其中对6岁以下儿童常见疾病的诊疗由2019年的80.5%提高到2023年的96.06% ^{［ 11 ］}。提前达到国家《儿科和精神卫生服务年行动（2025—2027年）》中的“乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%以上能提供儿科常见病诊疗服务”的要求 ^{［ 12 ］}。

（二）培养儿科亚专长全科医师有利于提升基层儿科服务能力

在法国和英国，分别有71%和90%的儿科诊疗量由全科医师承担 ^{［ 13 ］}。我国一项基于2022年6 406家基层医疗卫生机构的调查数据显示，提供儿童基本医疗服务全科医生的基层医疗卫生机构占比为62.32% ^{［ 14 ］}。社区卫生服务中心儿童相关服务人员数量、相关设施设备及药品配备不足，能力欠缺 ^{［ 15 ］} 。培养儿科亚专长全科医师有利于提升基层儿科诊疗能力，进一步落实基层首诊和双向转诊。

儿童是基层医疗卫生服务的重要人群之一，深圳市卫生健康委2020年调查数据显示，儿童约占社区健康服务中心/站（简称社康中心）就诊患者的20%以上。儿童在社区卫生服务中心就诊意愿和需求的调查显示，家长对在社区提供儿科医疗有强烈需求，达到88.4% ^{［ 16 ］}。儿科亚专长全科医生需求旺盛，培养儿科亚专长全科医师有利于满足社会需求，提高社区居民与全科医师的黏合度。

为了贯彻落实《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发［2018］3号）^{［ 17 ］}，推动医院与社康融合发展、医疗与预防融合发展、全科与专科协同发展，2019年底深圳市出台了《市卫生健康委关于印发深圳市推动市属医院专家进社区推进医防融合发展的实施方案的通知》（深卫健［2019］25号），以提高基层医疗服务及全科医生临床诊疗能力，使其能够提供更加专业化、延伸化的医疗服务。深圳市卫生健康能力建设和继续教育中心（卫健能教中心）与医防融合儿科学项目组启动了全科医师儿科亚专长培训项目。经过2年的探索和改进，形成了比较成熟的培训体系，该项目由理论培训和临床实践（短期进修）2个部分组成，完成理论培训，经结业考核合格以后参加临床实践。按照“3C”模式进行培训，即案例教学（case-based learing）、临床实践（clinical practice）和持续支持（continuous support）。

（一）培养对象与目标

培训对象为在社康中心工作2年以上且已注册或加注全科医学执业范围的执业医师（西医类别）。每年培训1批，每批培训40~50名全科医师。培养的目标是提升社区全科医生儿科诊疗胜任力，达到高年资儿科住院医师水平，可处理社区常见儿科疾病，识别儿科急危重症，提供转诊服务。

（二）“3C”模式的培训内容及实施情况

1.以案例教学为特色的集中理论培训

（1）课程设置：课程包括20个单元，共60个学时，涵盖儿童生长发育、保健预防、喂养营养、疾病诊治、儿童用药、各个系统常见病症、儿童常见耳鼻咽喉科、皮肤科及小儿外科常见疾病的诊断治疗转诊等内容，其中呼吸和消化系统疾病课时共12课时，占总课时20%（12/60），占小儿内科课时46.15%（12/26），见 表1 。

（2）授课内容方面：区别于医学生课程以疾病病因、病理、表现、诊断和鉴别诊断、治疗及预后的教学方式，主要从问题症状表现出发，采用案例教学法，每单元不少于2个案例导入授课内容，围绕案例中的问题展开教学。强调全科思维，以门诊处理、重症识别为主，结合相关疾病的最新诊疗指南或共识，突出诊断、治疗、转诊、预防和健康管理。

（3）授课方式方面：以工作坊形式开展，以案例分析讨论为主。师资安排方面，由儿科和全科专业的高级职称医师组成师资队伍，根据学员评价结果及课程设置进行动态调整。在时间安排上，每周1 d集中培训。

2.“一对一”跟诊形式的临床实践：学员在深圳市儿童医院门诊和急诊“一对一”跟诊授课教师，轮转儿童呼吸（2周）、消化（2周）、急诊内科（2周）、保健（1周）、皮肤科（1周）、普通外科（1周）、耳鼻咽喉科（1周）、口腔科（1周）和眼科（1周），其中轮转呼吸和消化科室时间占总实践时间33.33%（4/12），占小儿内科时间100.0%（4/4）。每周二下午进行1次病例案例讨论教学。每年招收3批学员，每批12人，为期12周。

3.双导师制持续支持：由深圳市医防融合儿科项目组提供专业支持，设置双导师制，由1名儿科专业背景的全科专家和1名儿童医院的儿科专家担任全程导师，在工作群内给予指导，提供培训期间及培训后工作中的持续支持。支持内容包括一般问题咨询、疑难问题解析、转诊指导、指南推荐、学术信息提供等。

截至2024年，完成理论培训265人，覆盖了深圳市10个区的124个社区健康服务中心。参加临床实践120人，145人因个人、单位原因以及实践基地承载力有限未参加临床实践。项目组建立工作群（微信群），所有学员可在群内得到持续指导，收到了较好的反馈。

完成全部理论培训并经考核合格者，颁发《深圳市医防融合培训项目全科医师儿科亚专长培训证书》；完成临床实践培训并经临床技能考核合格者，颁发《深圳市全科医师儿科亚专长培训进修证书》。

2025年8月29—31日对参加培训的全科医师开展问卷调查，共进行两项评价，一是对仅参加过儿科亚专长理论培训的学员进行跟踪评价，二是对同时参加过临床实践1年以上的人员进行跟踪评价。针对反应层（课程设置学时、内容及老师）、学习层（儿科知识和技能提高）、行为层（接诊儿科患者能力提高）和结果层（接诊儿科患者数量提高），分别设计问题。每个问题按照李克特量表五分法进行评分。通过“问卷星”进行线上问卷调查，采用匿名方式，并承诺对调查结果保密。为保证调查结果真实可靠，问卷每人只能作答1次。所有问卷通过电子形式进行调查，设定逻辑判断功能，避免逻辑错误，填写完整后方能提交，且提交后不能撤回修改。

完成理论培训评价的学员共203人，问卷回收率76.60%（203/265），见 表2 。同时完成理论培训和临床实践评价的学员共97人，问卷回收率80.83%（97/120），见 表3 。仅参加理论培训的学员对课程设置学时、内容及老师满意率100%（203/203）。97.54%（198/203）的学员认为提高了儿科知识和技能，94.09%（191/203）的学员认为明显提高了接诊儿科患者的能力，83.74%（170/203）的学员认为明显提高了接诊儿科患者的数量；同时参加临床实践培训的学员对实践学时满意率96.90%（94/97）、实践安排满意率97.94%（95/97）、实践带教老师满意率97.94%（95/97）。94.84%（92/97）的学员认为明显提高了接诊儿科患者的能力，92.78%（90/97）的学员认为明显提高了接诊儿科患者的数量，98.97%（96/97）的学员认为设置临床实践有必要。

评价结果显示两种培训均取得了满意的效果，得到了全科医师的认可。同时参加临床实践培训较仅参加理论培训对提升全科医生接诊儿科患者能力和数量均更高。

（一）根据基层儿童常见病种及健康需求设置课程

全科医师培训以基层胜任力为导向，亚专长全科医师培养与国家倡导的以人为本的整合型医疗卫生服务方向一致 ^{［ 18 , 19 , 20 ］}。由于儿科疾病表现往往不典型、病情变化快、婴幼儿患者无法或不能准确描述病史、查体配合程度低、辅助检查实施困难等，造成接诊儿科患者风险性增高。但调查显示，无论一级，还是二、三级医疗机构，门诊儿童疾病种类高度集中，主要是呼吸系统（73.11%）和消化系统疾病（21.35%），两者累计占比达94.47%，单病种依次为上呼吸道感染、支气管肺炎、急性或慢性支气管炎、婴儿或新生儿腹泻、肠炎、扁桃体炎和消化不良，累计占比达92.7% ^{［ 21 ］} 。这为制定儿科亚专长培训的重点内容提供了依据，在培训中需要重点针对呼吸、消化系统常见疾病和危重症的识别，以便能处理儿童绝大多数健康问题和疾病，深圳市儿科亚专长培训方案均加强了呼吸和消化系统的培训。此外，儿童生长发育、预防接种培训是儿科亚专长必不可少的部分，对预防及识别婴幼儿疾病有重要意义。

（二）加强儿科亚专长培训基地建设

临床实践是培养儿科亚专长全科医师的重要环节，本次评价结果也显示98.97%的学员认为有必要设置临床实践，参加过临床实践的学员接诊儿科患者的数量明显提高。由于采用“一对一”跟诊形式的临床实践，每批实践时间12周，对承担临床实践的医疗机构各方面都有较高的要求。目前国内尚缺乏儿科亚专长培训基地相关标准，可探索制定行业标准，在人员、病种、服务人次、设施设备等方面进行规范，依托儿童专科医院或综合医院儿科，在条件成熟的医疗单位建设儿科亚专长培训基地。

我国在住院医师规范化培训基地建设方面已经形成了一套完善的机制和标准，行业协会、医学院校、医疗机构、卫生行政部门均发挥了重要作用。儿科亚专长培训基地建设可借鉴住院医师规范化培训，由行业协会牵头、医学院校参与，制定相关标准，卫生行政部门、医疗机构推进实施。

（三）引入社区儿科亚专科建设

美国社区儿科（community pediatrics）作为儿科的一个亚专科，承担了儿童基本医疗保健功能，面向社区儿童群体，结合临床与公共卫生，在家庭、学校、社区范围内促进儿童健康 ^{［ 22 ］}。我国儿科学已细分到各个亚专科、专病，而社区儿科亚专科建设几乎处于空白。在医防融合政策背景下，即使有儿科专科医生进入社区工作，仍存在工作不够连续，脱离公共卫生服务，缺乏社区-家庭-个体整体观念的问题。全科医学作为临床医学的二级学科，从学科分类上尚无进一步细分，全科医学有待进一步发展。全科医生从事儿童疾病诊治的社会认可度不足，社会回报不高。随着社区儿童就诊需求的不断增加，有必要开展社区儿科学亚专科建设，为儿科亚专长全科医师培养发挥作用，美国的做法可以供我国借鉴。