一批民营医疗机构主动退出医保，行业低潮下的自我转型……

来源：诊锁界综合

作者：太白

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7月29日，一则“太康县神华医院自愿申请解除医保定点机构”的通知公示函在网络风传，引起了医疗健康从业者的广泛关注，并掀起了对民营医疗机构医保与自费、医保和商保的争论。

诊锁界分析统计发现，当前民营医院退出医保并非个例，包括北京、山东、四川等地的医保部分也会定期发布取消医保定点机构的公示名单。

在辽宁省大连市公布的2024年上半年退出医保的目录内，包括了116家医疗机构和142家药店。退出医保的医疗机构中40%为口腔诊所、27%为西医内科诊所，23%为中医诊所，其余为几家眼科诊所和民营医院。

而统计分析退保的原因大概有几类：一部分是因为经营困难、破产、停业整顿等难以运营主动申请停保解保，一部分是因为诊疗项目违规使用或侵占医保资金被惩戒式解除，另外还有少数是在经营正常下因战略发展和服务定位问题选择主动退出医保。

大连市公布2024年上半年解除医保服务协议医药机构名单

在一线城市中，除了北京每月会定期公布医保解绑机构名单，笔者所在的深圳市在2023年推行门诊统筹以来，也有一大批医疗机构选择退出统筹支付，保留个账支付，退出门诊统筹政策的机构多以中医、口腔门诊为主。

北京市定期公布定点医药机构绑定、解绑情况

综合业内多家医疗机构经营者的访谈和公开意见，民营医疗机构选择退出医保主要考虑有以下原因：

首先是医保政策近年来的剧烈变化和调整，给过往粗放式发展的民营医院造成了打击。在2018年医保局成立之前，不仅是中小型民营医院常常有套保骗保的行为，不少公立医院在处方诊疗等医保使用问题上也频频违规。而在“三明医改”模式大力推向全国的今天，政府办医主导、医保主导医改的趋向越发明显，DRG/DIP改革之下，对病种分值、点数分组计算、医保总额控制也越发精细化，许多民营医院主打妇科、男科、皮肤、整形、康复等专科，在医疗质量和手术类型上很难拿到较高的分值，部分民营医院在医保新政实施下，又因为编码分组混乱、治疗标准弱效率差等原因导致科室亏损比盈利更多，再加上部分地区本身医保基金收支压力较大，医保结算周期较长、给民营医院运营带来诸多不稳定性和压力。

第二是越发严格和高频次的卫生+医保监管。医保监管上从此前年度1~2次的抽查到常态化飞检、多省大型医院巡查、打击欺诈骗保专项整治行动、规范民营医院专项行动专题检查、不正之风医药反腐……名目众多的卫生监督行动频次也在增加，小检、大检、投诉检的数量增加，处罚力度也在加强，合规成本和其他意想不到的企业经营风险同样增加。

第三，部分地区医保经办和地方执法人员的专业素养不足，对政策和监管细则过度解读，容易产生误判。在许多三四线城市和县级地区，医保经办和卫生执法人员对医保新规的目录明细、结算规则、诊疗方案等了解深度不足，对医保违规行为的判断也常常缺乏统一标准，误判行为不仅是对医疗机构经营成本的损失，也往往造成机构的社会口碑和声誉的崩坏的连锁反应。

第四，一些药品和创新项目技术并未纳入医保，限制了部分医疗机构在进行方案组合如跨部门协作、MDT诊疗组合上的大胆尝试。还有一些企业担心医保系统数据、门诊信息化管理系统的数据安全问题，对是否接入医保系统并不感冒。

医保保障制度作为一项保障医疗公益性和普惠性、可及性的基本国策，这意味着医保基金仍然是国人的主流医疗支付方式，大多数新开设的民营医疗机构和大体量的民营医院仍然需要积极融入医保，进而获取来自官方信用背书和普病门诊、住院患者的天然流量。

在过去宽松的医保环境下，医保发挥了一定的杠杆作用，在如今，在医保对病组和项目全面控费之下，更多的患者流量可能带来的是科室亏损、医院亏损、医务人员绩效下降，倒逼医院和科室进一步精细化管理、按照标准规范诊断。

尽管整体层面仍然难以脱离医保，但许多民营医疗机构已经开始思考如何摆脱对医保资质的依赖，医疗创业者也越发觉醒，开始尝试自建自费型诊所/门诊部、自主开发自费项目组合、转型消费医疗、打造差异特色专科、优势专病和小病种的诊疗解决方案，方向虽然明晰，但转型突围探索的道路仍充满了艰辛和挑战。