据WHO报道，2019年全球约有3.16亿慢性乙型肝炎感染者，82万人死于HBV感染所致肝硬化、肝细胞癌或肝衰竭等相关疾病，在未经干预情况下死亡人数在2035年将达到114万人，因此WHO呼吁实现“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”目标。
我国是全球乙型肝炎负担最大的国家，据 Polaris Observatory Collaborators 公布数据显示，2022年我国HBV感染者达7974万人。我国HBV感染者诊断率和治疗率分别为24%和15%，与WHO提出的“至2030年肝炎病毒诊断率和治疗率分别达到90%和80%”仍有较大差距。
扩大筛查、全人群治疗对于实现早期诊断、早期治疗，并在2030年达到消除病毒性肝炎的目标至关重要。2022年我国发布最新《慢性乙型肝炎防治指南》，建议放宽治疗适应证，以扩大治疗、提高治疗覆盖率。
《乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识（2023）》发布，旨在进一步扩大乙型肝炎社区筛查，规范抗病毒治疗适应群体，细化各类特殊人群乙型肝炎患者治疗，针对《慢性乙型肝炎防治指南（2022）》未覆盖人群进行临床管理，从而实现乙型病毒性肝炎的扩大筛查、应治尽治、全程管理、降本增效的目的。
推荐意见1：建议未接种乙肝疫苗的普通人群进行HBV感染的筛查；对任何有HBV检测意愿的人进行检测；所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查(A1)。主要筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc三项(B1)。多项大规模流行病学调查表明，对成年人进行普遍筛查HBV感染可以提高早期发现和干预的机会，有助于减轻疾病负担，并为患者管理提供更好的方案。最新亚太肝病研究学会（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）临床实践指南：《与免疫治疗相关的乙肝再激活 》强调，所有计划接受免疫抑制治疗的患者均应接受筛查，筛查项目包括HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc。同时，HBV感染筛查后阳性患者的临床管理也非常重要，筛查后临床管理的比例越高，筛查的价值越高。2023年3月发表的最新数据显示，与现行HBV筛查策略相比，普遍筛查联合有效的管理，至2030年，新发HCC的比例将减少6.3%，因CHB导致的死亡数量下降8.5%，且累计HBV相关病死率将下降5%。推荐意见2：建议对HBsAg阳性或不确定母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后1~2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10 mIU/ml，可按0、1、6个月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗；若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测(A1)。推荐意见3：对于乙型肝炎相关进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。≥1岁儿童可考虑普通干扰素(IFN)α治疗；≥2岁儿童可选用恩替卡韦(ETV)或富马酸替诺福韦(TDF)治疗；≥5岁儿童可选用聚乙二醇干扰素α(PegIFNα)-2a；≥12岁儿童可选用丙酚替诺福韦(TAF)治疗(A1)。推荐意见4：对于HBV DNA阳性，ALT<1xULN的患儿需动态监测或进行肝组织学评估，如有肝病进展的表现或肝脏组织学分级G≥1，建议抗病毒治疗(B1)；对于年龄1~7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。使用的抗病毒药物和方案参照儿童进展期慢性乙型肝炎(CHB)(C1)。推荐意见5：对于年龄≤30岁乙肝患者，血清HBV DNA阳性，如满足以下任一条件：(2) 无创或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)；(3) HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)；则进行抗病毒治疗(A1)。否则，间隔≥3个月后，连续检测3次ALT高于治疗阈值等肝病进展表现，则进行抗病毒治疗(B1)。对于ALT>30 U/L的男性患者和ALT>19 U/L的女性患者，建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见6：对于年龄>30岁者，只要血清HBV DNA阳性，无论ALT水平高低，均推荐抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》(A1)。对于临床确诊为代偿期或失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBVDNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见7：乙型肝炎患者经ETV、TDF或TAF治疗48周，或乙型肝炎肝硬化患者治疗24周，若HBV DNA仍可检出(HBV DNA>20 IU/ml)，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用ETV 者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用ETV，或两种药物联合使用)(B1)，如无IFN使用禁忌证，患者也可联合PegIFN-α治疗(B1)。推荐意见8：妊娠期乙型肝炎患者的抗病毒治疗主要推荐使用TDF(A1)，应用TDF治疗者，母乳喂养不是禁忌证(C2)，具体建议可参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。如患者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗(B1)；如妊娠合并肾功能不全，可考虑使用TAF治疗(B2)。推荐意见9：对于所有确诊HCC患者，应常规筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc(A1)。HBsAg阳性的HCC患者，无论HBV DNA水平，建议立即应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性，需开展化疗/靶免治疗的患者，建议抗病毒治疗(A1)。推荐意见10：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。推荐意见11：接受化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗者，在治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。对于HBsAg和/或HBV DNA 阳性者，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗前至少1周应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，或伴进展期肝纤维化/肝硬化，在开始化学治疗、靶向药物及免疫抑制剂治疗的同时建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。推荐意见12：进行肝、肾、心、肺等实体器官移植和骨髓移植的HBV感染患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。HBsAg阴性患者，接受HBsAg阳性或者HBsAg阴性但抗-HBc阳性移植物时，应当接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活(A1)。推荐意见13：类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿性疾病在确诊时，以及自身免疫性肝病等在免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗前，均应筛查HBsAg、抗-HBc和/或HBV DNA(A1)。根据筛查结果决定是否进行抗病毒治疗，具体建议可参照肿瘤化疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗人群。对于这类患者，无论是否进行免疫抑制(如糖皮质激素、生物制剂、靶向药物)治疗，在充分知情和患者同意情况下，建议抗病毒治疗。推荐意见14：所有HBsAg阳性者初次评估时需检测是否合并HCV与HIV感染(B1)；HCV与HIV感染者治疗前同样需检测HBsAg以了解有无合并HBV 感染(B1)。对于合并HCV感染者的抗病毒治疗，具体建议参照《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》。对于合并HIV感染者，不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动ART；建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合，推荐基于TAF或TDF的联合方案(A1)。推荐意见15：建议在排除其他因素后，采用最灵敏的检测试剂<10ⅠU动态检测，或采用替诺福韦联合ETV进行诊断性治疗，并进一步排查其他原因引起的肝损伤。推荐意见16：对于初治患者，合并肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，优选TAF或ETV，避免使用TDF(A1)。对于TDF经治患者，发生肾功能异常/骨骼疾病，或存在高危风险时，建议改用TAF或ETV(A1)。推荐意见17：应筛查代谢综合征，包括肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常，并在CHB患者中给予最佳管理(C1)。其中血脂的常规筛查指标包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(A1)；筛查频次可参考《中国血脂管理指南(2023年)》，<40岁成年人每2～5年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次(C1)。对于合并代谢综合征的患者，若存在肝脏损伤高风险，且HBV DNA阳性者，建议积极抗病毒治疗(C1)。推荐意见18：慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者，在进行抗病毒治疗过程中，应在基线及随访过程中定期监测相关指标，HBV DNA 建议高灵敏检测方法。详见表2(A1)。-END-
来源： 中国医师协会感染科医师分会，国家感染性疾病临床医学研究中心. 乙型病毒性肝炎全人群管理专家共识(2023)［J］.中华临床感染病杂志,2024,17(1):1-13.
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