不容忽视的少见菌感染：缺陷乏养菌也可引起年轻人感染性心内膜炎

作者 | 卜秋宁

单位 | 秦皇岛市第一医院检验中心

缺陷乏养菌是人体口咽部、呼吸道、生殖系统和肠道的正常菌群，据报道，当机体免疫力低下时，易经血行感染引起严重的人类感染性疾病，如心内膜炎、骨关节炎、菌血症和眼睛感染等^[1,2]。本文从1例青年男性发热患者的血培养中检出缺陷乏养菌，确诊为感染性心内膜炎的案例，现报道如下，旨在提高临床医生和临床微生物工作人员对该菌的培养特点及致病性的认识，提高对该病的诊治能力。

患者，男性，22岁，主诉“发热10余天，腹痛12小时”，患者10余天前无诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴畏寒、寒战，咳嗽，咳少许白痰，无咽痛、打喷嚏、鼻塞，无恶心、呕吐，无胸背痛、胸闷，无心悸、气短，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、出血点，无关节肌肉酸痛，伴周身乏力，自行口服头孢、甘草片、布洛芬，于诊所静点氨溴素、左氧氟沙星、补液10日，仍反复发热。

入院12小时前出现脐周持续性疼痛，性质不明，无放射痛，无腹泻，有排气、排便，无恶心，呕吐，外院查胸部CT未见异常，腹盆CT报告脾大、脾内低密度，盆腔少量积液。后就诊我院急诊查腹部超声提示脾大，肝、胰、双肾未见明显异常。急诊询问病史、查体及阅片后以“发热”收入我院感染科。

既往体健。否认结核、肝炎或其他传染病、无手术、外伤史。

查体：T:38.6℃，P:95次/min，R:20次/分，BP:112/59mmHg，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，脐周压痛，无反跳痛。患者体温变化情况见图1-2。

4.23万古霉素联合特治星，体温波动较大

图1患者体温变化情况4.21-5.4（ 脉搏，×体温）

5.7加用庆大霉素联合万古霉素，体温降至正常

图2患者体温变化情况5.5-5.18（ 脉搏，×体温）

辅助检查：入院时白细胞10.86×10⁹/L，中性粒细胞8.65×10⁹/L，C反应蛋白39.53mg/L，血清淀粉样蛋白229.27mg/L，降钙素原0.94ng/L，血沉42mm/H。感染指标变化情况见表1。

表1 患者感染指标变化情况

注：-----表示无检测结果

心脏超声（4月21日入院）提示：二尖瓣后叶脱垂（P1区、邻近前外侧交界处）并极大量返流（不除外瓣叶穿孔可能），二尖瓣瓣叶增厚，表面不光滑并前、后叶瓣体多处偏强回声（考虑熬生物可能），二尖瓣-主动脉瓣瓣间纤维稍厚。于5月14日复查心脏超声（图3）。

图3 心脏超声结果（左入院时，右5月14日复查）

微生物学检查：于4月22日双侧各抽取需氧和厌氧血培养2瓶及4月23日单侧抽取需氧和厌氧血培养2瓶，放BD血培养仪（BD BACTEC FX）培养，所有血瓶均在21h内阳性报警，涂片革兰氏染色，镜检为革兰阳性菌，单个、成双或链状排列。

转种血平板，置5% CO₂环境中，35℃孵育24h后，血平板上观察到极小、针尖样不溶血菌落生长。在血平板原始区点种金葡菌，24小时后出现“卫星现象”（图4），质谱仪（VITEK MS）鉴定结果提示：缺陷乏氧菌（图5），结合形态学及生长特点，鉴定为缺陷乏氧菌，立即通知临床。同时进行手工药敏试验，药敏方法及折点参考CLSI M45-A3，药敏结果如下，见图6。

图4 血平板24h菌落生长情况及点种金葡菌24h卫星现象

图5 质谱鉴定峰图

图6 药敏试验结果

依据Duke诊断标准,该患者确诊为亚急性感染性心内膜炎。临床予以万古霉素联合特治星抗感染。患者感染未得到有效控制,体温控制不佳,5月7日停特治星覆盖阴性杆菌，加用庆大霉素联合万古霉素强化抗菌治疗，体温恢复正常，患者住院28天，复查血常规及各项炎症指标均有所下降（见表1），复查心脏彩超，赘生物稍微变小（从19mm到17mm），病情平稳，5月18日,患者准备转北京某医院行心脏外科手术进一步治疗。

连续血培养阳性结果是诊断感染性心内膜炎的重要标准，并可以通过药物敏感试验指导抗菌药物的使用。本案例中,间隔24h，采集3对血培养，4.22采集的双侧4瓶在16h左右均报阳，4.23采集的单侧2瓶在21h均报阳，入院初采集的血培养报阳时间更早可能与抗生素使用前血流中细菌浓度更高有关，经转种血平板后，均分离出缺陷乏氧菌,经质谱仪鉴定结果均为缺陷乏氧菌。

缺陷乏氧菌生长缓慢,营养要求高,染色性不定且形态多变,培养鉴定较困难,生物表型的方法鉴定易产生错误鉴定结果或无法鉴定^[3]。实验室如遇生长缓慢、表型鉴定系统不能得出可靠结果时,借助分子生物学诊断技术,可提高鉴定的准确性。缺陷乏氧菌的准确鉴定及药物敏感试验对临床诊疗有着重要意义。在高度怀疑感染性心内膜炎但血培养阴性时,需考虑该菌属感染的可能性^[3]。

患者入院后给予万古霉素联合特治星抗感染，仍间断发热，体温波动10余天，感染控制不佳，后停特治星，改为庆大霉素联合万古霉素，患者体温恢复正常，病情平稳，拟转外院行外科手术。本案例庆大霉素联合万古霉素，抗感染治疗有效，跟文献报道基本一致^[4]。

本案例中,对缺陷乏氧菌引起亚急性心内膜炎，做到了快速准确鉴定（仅2天）及药敏（仅3天），为临床诊断治疗提供依据,也进一步加强微生物工作人员对这类病原体的认识,并提高临床对疑似感染患者及时采集血培养进行病原学检测重要性的认识,提高感染性疾病诊治率及降低病死率。

感染性心内膜炎的高危人群一般为先天性心脏病患者，由于其心脏结构异常，狭窄或异常通道使局部血流发生湍流，直接冲击心内膜或心瓣膜使其受损，受损的瓣膜为病原体的聚集繁殖创造了有利的条件。

本案例中，患者为22岁年轻男性，该患者并没有心脏病史及瓣膜病变，心脏结构无异常，无免疫抑制性疾病，该患者反复发热，最高39.2℃，心脏超声提示瓣膜存在赘生物，且3个瓣膜均受累，患者最终确诊为亚急性感染性心内膜炎，排除其他病因，为缺陷乏氧菌感染所致，但该菌属引起心脏内膜感染的致病机制尚不明确。

缺陷乏养菌所致感染性心内膜炎的病例较为少见，缺陷乏氧菌是人口咽部、呼吸道、生殖系统和肠道的正常菌群,近年来,国内外关于缺陷乏氧菌引起感染性疾病的报道逐渐增多。缺陷乏氧菌引起的心内膜炎更易产生并发症,死亡率超过草绿链球菌和肠球菌属。

血培养是感染性心内膜炎确诊的重要依据，对致病菌的鉴定和药敏结果还可为抗感染治疗提供依据。美国心脏学会和英国抗菌化学治疗学会对缺陷乏氧菌引起的心内膜炎推荐使用氨苄西林或阿莫西林联合庆大霉素；对青霉素过敏者,选用万古霉素或万古霉素联合庆大霉素^[5]，本例患者最终万古霉素联合庆大霉素控制住感染。

正常菌群可在免疫力低下时成为致病菌，本例患者入院时已发热10余天，腹痛12小时，后经腹部CT及超声检查，有脾脏、肾脏梗死，所以推测该患者虽然没有先天性心脏病及瓣膜病等危险因素，但脾肾病变可使患者免疫力低下，缺陷乏养菌导致感染性心内膜炎的发生。本案例提示，对不明原因发热的患者，即使没有先天性心脏病，需要考虑感染性心内膜炎的可能。

目前由于缺乏大样本缺陷乏养菌感染的临床研究，尚无统一的抗感染治疗标准，临床上如果遇见类似不明原因发热、致病菌不明的病例，可先经验性用药，可选择针对葡萄球菌属或链球菌属的抗菌药物，再根据细菌鉴定和药敏试验结果调整用药方案。

对于缺陷乏氧菌所致感染性心内膜炎的治疗，主要是抗感染和外科手术。正确识别特殊的病原体，并予以通过规范合理的治疗是改善感染性心内膜炎患者的预后的关键。该患者接受了抗生素抗感染治疗，感染虽然得到控制，但由于感染所致赘生物的产生，其心脏瓣膜结构严重破坏，为改善患者预后仍需手术治疗，也是感染性心内膜炎治疗中的关键。

秦皇岛市第一医院检验中心 主任技师 金亮

缺陷乏养菌是人体呼吸道、口腔内的正常菌群，过去被认为是营养变异链球菌，属革兰阳性球菌。机体免疫力低下时，可经血行感染，导致感染性心内膜炎。在链球菌所致的感染性心内膜炎中，营养变异型链球菌约占5％，缺陷乏氧菌则占<l％。缺陷乏氧菌导致感染性心内膜炎案例较少见，但相对其他链球菌更易导致严重的并发症，可能与该菌短时间可破坏心脏的瓣膜结构有关。传统的血培养在感染性心内膜炎病因学诊断和指导抗菌药物治疗方面是必不可少的。本病例中，间隔12小时以上，采集的6瓶血培养，均为阳性结果。乏养菌属对营养要求较高，生长缓慢易导致临床分离及鉴定困难，因此，当亚急性心内膜炎患者难以检测到致病菌时，应高度怀疑该菌属感染的可能。新的菌株鉴定技术基质辅助激光解析电离飞行时间质谱法（MALDI TOF MS）具有简单快速、鉴定准确度、特异度高达90-100%，特别在少见菌的鉴定中优势尤为显著，本实验室对该株少见菌的鉴定仅用了2天时间，为临床诊疗提供有力依据。本案例对缺陷乏养菌导致感染性心内膜炎的报道，有助于进一步提高临床微生物工作人员对该病原体的认识,血培养在疾病诊断中提供重要病原学依据的意义,进一步引起临床医护的高度关注。

参考文献

[1]郑双林,马芳芳,王莹莹等.室间隔缺损合并缺陷乏养菌致感染性心内膜炎——附1例报告[J].实用检验医师杂志, 2023, 15(3)，329-332.

[2]邵小华,彭 静. 缺陷乏氧菌引起的亚急性感染性心内膜炎1例[J].安徽医学2019, 40(3), 347-348.

[3]Onorati I, Guiraudet P, Billard-Pomares T, et al. A recurrent lung abscess caused by delayed diagnosis of unique co-infection with Abiotrophia defectiva[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2020, 31(6), 909-911.

[4]许凌,林雷,陈龙等.缺陷乏养菌致感染性心内膜炎1例[J].山西医科大学学报, 2018, 49(1):87-89.

[5]Edward D Foley, Mohamed Ben Omran, Vaibhav Bora 1, et al. Cardiogenic and septic shock associated with aortic and mitral valve infective endocarditis caused by Abiotrophia Defectiva from a urinary tract infection [J]. SAGE Open Med Case Rep, 2018, 6:2050313X18787700.