一场由凝血功能异常导致的争论

作者 | 陈亚然、严敏、何明亮

单位 | 河南省信阳市罗山县人民医院

近日，我科一位先心病小患者入院凝血功能的检查结果，让我们临床医师和检验科同事产生了一场争论，这是怎么回事呢？让我们一探究竟！

患者，男，19岁，因“乏力、纳差、少尿”入院，入院检查发现其血压低、少尿、血肌酐、血尿素氮、谷丙转氨酶升高、尿蛋白弱阳性，诊断为“先天性心脏病、多脏器功能衰竭、甲状腺功能减退、过敏性紫癜性肾炎”，给予强心、利尿、营养心肌、激素替代等对症支持治疗。

先天性心脏病(Congenital heart disease CHD) ，简称先心病，是由于胎儿时期心血管发育异常或者发育障碍，以及出生后应当退化的组织未能退化所造成的心血管畸形，常见的先天性心脏病分为室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭和卵圆孔未闭、法洛四联症等。

先心病的患者可能因为血小板功能异常、凝血因子缺乏、遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病等引起凝血功能障碍；同时血液循环受阻，也会导致血液在心腔内滞留时间延长，形成微血栓，心脏负担增加会引起炎症反应，进一步促进血小板活化和黏附，从而出现血液高凝状态；此患者因心衰造成心脏增大，室壁运动减弱，射血分数下降，导致血流速度减慢，血流瘀滞，更加促进体内血栓形成。

也就是说此患者大概率是一个高凝状态，然而在临床的检验中我们却发现他的凝血五项的检验报告是这样的：

2024.04.19

2024.04.27

2024.05.13

是什么原因导致患者的凝血时间异常呢？是疾病的原因？还是检验仪器的问题？按照这个结果，患者不但不能使用抗凝抗栓治疗，并且有极大的出血风险，经反复的查体及追问病史，得知患者既往无与凝血相关的疾病，没有服用抗凝血药物，近期没有异常牙龈、消化道及皮下出血等症状，目前使用药物也对凝血功能影响不大，于是与检验科严敏主任沟通并寻求解决办法。

我们与严敏主任结合患者的各项检查结果多次分析、比对，并且查阅相关文献及资料后，发现其因先心病长期慢性缺氧导致血常规RBC、HGB、HCT明显高于正常，其中HCT达到67.7%，根据《全国临床检验操作规程》当HCT＜0.2或＞0.55时，凝血功能检查需计算抗凝剂与血量比例抽取。

因此患者需抽取的血量为0.2=血量×（100－67）×0.00185，计算后需抽取血量=3.4mL。随后重新抽血送检。于是，我们得到了下面这个检验结果：

2024.05.23

临床护士按平时常规凝血功能检查抽取2mL血量进行检测，但是测出的结果是不准确的。为什么？

1. 从患者疾病角度分析

在日常工作中，凝血功能检查采用的是凝血专用管。抗凝剂与血液比例为1:9，此时抗凝管里的枸橼酸钠能充分结合血浆中的Ca²⁺，由于本患者红细胞压积过高，导致血浆量相对减少，其中的Ca²⁺相对减少，枸橼酸钠相对过多。

2. 从检测原理角度分析

凝血功能检查运用原理为“瀑布学说”，其机制从两个途径激活该“瀑布”，其中一个为外源途径（I、II、VII和 X因子），另外一个内源途径 （I、II、IX、X、XI、XII和VIII因子），按照一定顺序相继激活凝血因子，并最终使纤维蛋白原转化为纤维蛋白的一个过程，过程中需要 Ca²⁺参与才能使整个过程顺利完成，所以加抗凝剂的原理是螯合血液中的钙离子,导致血液中钙离子浓度降低血液不能凝固。

3. 解决问题

根据《全国临床检验操作规程》计算准确的抗凝剂量与血液比例，0.2=血量×（100－67）×0.00185，计算后需抽取血量=3.4mL，重新抽血送检。重新送检后患者APTT、TT、PT均在正常范围，证明本患者正是由于HCT升高引起凝血结果异常。

作为一名临床医生，在发现患者检验结果与临床症状不一致的情况，除了考虑疾病本身的原因，尚需考虑其内在原理及关联。充分协调、强化沟通，有助于我们临床医生对检验项目临床意义的深入理解与再评价，也有助于我们真正的为患者制定有效的治疗方案，降低患者住院天数，节省医疗费用，用精湛的医疗技术和优质的人性化服务为广大患者提供精细化的服务。

参考文献：

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