检验科内部MDT，大有可为

作者 | 龙云霞

单位 | 同济大学附属东方医院胶州医院

医学检验是多专业组成的一个大学科，每个学科的专业性都很强，检验科内部应该组成一个多专业的诊断MDT（Multi-Disciplinary Treatment）团队，展现各专业的风采，实现医学检验的魅力，助力临床疾病的诊断。

结核病（Tuberculosis Bacillus）是指感染了结核分枝杆菌复合群而引起的一种慢性传染病，常见的感染部位是肺脏，非肺部的结核感染则称为肺外结核。结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy，TBP)是由于结核分枝杆菌侵犯胸膜引发的迟发变态反应。2018年我国对结核病重新分类，将结核性胸膜炎归为第5 型肺结核^[1]。

2024年2月29日，老年 女性 半年前既有午后低热盗汗乏力未规范治疗，以咳嗽、咳痰、发热加重3周就诊，入院诊断:1.社区获得性肺炎，非重症；2.冠状动脉支架植入后状态 心功能Ⅱ级(NYHA分级)；3.高血压1级(极高危)；4.脑出血后遗症期；5.左上肺病灶；6.左胸腔包裹性积液（陈旧性）；7.营养不良。

检验科实验室相关检查如下：

痰标本 抗酸染色X1000

痰标本 抗酸染色 X1000

胸水标本 瑞吉染色X1000

微生物室报告

生化免疫室报告：

血清ADA：26.1 U/ L(4-24 )  CA125：88.4U/ mL9（0-35）CEA：1.6 ng/ mL（0-5）CA199：36.2 U/ mL(0-37) ，其余结果未见明显异常。

胸水ADA：64.1 U/L (4-24 )  CA125：523 U/mL（0-35）CEA：1.3ng/ mL（0-5）CA199：15.2 U/ mL(0-37)，其余结果未见明显异常。

临检室报告：

胸水常规结果：WBC1126X10^6/L,有核细胞数量明显增多，以成熟淋巴细胞为主约占90%，积分大于3分，建议结核相关检查。

影像科实验室检查如下：

放射学部分诊断:1.双肺可见条片状影，部分周围见渗出性改变2.左肺钙化灶3.心包少量积液4双侧胸腔积液，左侧呈包裹性

在我国，肺炎旁胸腔积液(PPE)/脓胸、肿瘤以及结核是渗出性胸腔积液最常见的病因，占比约60%^[2]。根据胸腔积液常规及生化检查中白细胞总数、蛋白含量等相关数据判定为渗出性积液，当以淋巴细胞为主时，在结核、充血性心力衰竭、恶性肿瘤中更常见，当淋巴细胞占比>50%时，更多见于恶性肿瘤或结核病。

该患者胸水涂片中以成熟淋巴细胞为主约占90%，排除肺炎旁胸腔积液（PPE）的可能，除考虑结核性胸腔（TPE）积液外，其他情况如淋巴瘤、实体瘤、淋巴管瘘等也会导致淋巴细胞比例升高，需要全面检查，综合分析加以鉴别。

Meta分析显示^[3]，ADA临界值在23~45 U/L时，诊断结核性胸腔积液(TPE)的敏感度和特异度约为90 %。该患者胸水ADA64.1 U/L，对结核性胸腔积液（TPE）具有较高的诊断价值。

由于CA125在人类正常间皮细胞、上皮组织及气管、支气管等呼吸道腺体细胞中被发现，因此当结核菌内毒素和恶性肿瘤侵犯胸膜时，会导致胸膜间皮细胞受到非特异性刺激和破坏^[4]，CA125 释放，胸水CA125 异常升高 ，该值升高程度可反应胸膜受累程度^[5] ,血清CA125可用作胸水类型的鉴别，根据影像学结果、胸水常规涂片未见恶性肿瘤细胞及其他肿瘤标志物结果正常，排除恶性胸腔积液的可能。

根据肺结核诊断标准（WS288-2017）将肺结核（肺组织、气管、支气管和胸膜的结核）分为疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。确诊病例肺结核是指病原学、组织病理学阳性病例，其中包括2份痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核，该患者微生物痰涂片两次抗酸杆菌报告均显示抗酸杆菌+++，其缺点是不能鉴别结核分枝杆菌感染或非结核分支杆菌感染；不能鉴别菌是否具有活性；有时结果判读误差较大。

T-SPOT是通过酶联免疫斑点技术检测体内是否存在结核杆菌效应T淋巴细胞，来判断受试者是否感染结核杆菌。T-SPOT优点是不受卡介苗接种的影响；很少受非结核分枝杆菌的影响；体外操作对人体无副作用；36小时内出报告；引入结核特异性抗原，特异性高；可检出肺结核及肺外结核，灵敏度高。

其缺点是不能区分活动期结核与潜伏期结核。该患者T-SPOT阳性提示存在结核感染，结合患者症状体征及上述检查，临床考虑为肺结核活动期（结核性胸膜炎）可能性大。

渗出性结核性胸膜炎病程较长者，有大量纤维素沉着，则引起胸膜增厚、粘连或钙化，也易引起包裹性胸腔积液。CT具有较高的密度和空间分辨率，对结核性胸膜炎患者胸腔积液、胸膜增厚情况、肺内有无活动或陈旧性结核病灶以及有无合并肺门、纵隔淋巴结结核等具有较高的诊断和鉴别诊断价值。

综合患者上述检查，咳嗽、咳痰、发热，包裹性胸腔积液，为渗出性积液→胸水TP、ADA和CA-125均增高→胸水常规结果，显示有核细胞数量＞1000*10^6/L，成熟淋巴细胞为主且积分3分以上→2次微生物痰涂片抗酸杆菌阳性→结核感染T细胞干扰素释放试验阳性（既往无结核病史）→具有免疫学检查阳性结果，比如PPD、结核抗体、T-SPOT三者之中任意1种阳性，结核性胸膜炎的临床诊断就成立→临床最终考虑患者为肺结核（结核性胸膜炎）可能性大，转诊至结核病专科医院进一步治疗，后续追踪该患者二代测序结果，存在结核分枝杆菌感染。

结核性胸腔积液(TPE)是结核性胸膜炎最常见的表现形式，常在原发性结核分枝杆菌感染后6-12 周^[6]形成，主要根据患者的病史、临床表现、影像学和胸水检查以及抗结核治疗反应等做出初步诊断，确诊依靠胸水病原学或者胸膜病理学，而胸水结核菌培养的阳性率仅为31%^[7]，涂片几乎总是阴性。

因此对于既无典型的结核中毒症状和结核影像学改变，又不能用胸水病原学和胸腔镜胸膜活检明确的患者，结核性胸膜炎（TPE）的诊断和鉴别诊断成为临床面临的一大难题，需要进一步排除恶性胸腔积液(MPE)和肺炎旁性胸腔积液(PPE)等^[8]。

在临床上主要通过综合手段予以诊断，包括患者年龄、临床症状及体征、结核病接触史、胸水生化、胸水细胞学检查、胸部影像、胸水涂片培养、分子生物学技术、胸膜活检等多学科（MDT）合作，才能明确诊断，提高诊疗效率和治疗效果，服务患者。

多学科诊疗（MDT）由多个学科的专家共同参与，各学科发挥各自的学科专长，优化医疗资源，制定个性化的诊疗方案。回顾本案例临床综合影像科和检验科生化免疫室数据、临检室数据及微生物数据资料以及患者症状体征等检查予以明确诊断，为患者的精准诊断与及时治疗争取宝贵的时间。

检验科内部MDT可以说是攻克疑难杂症的一把利剑，以患者为中心，相关学科共聚一堂，打破学科之间的壁垒，实现各科资源和优势的最大化整合，对相应结果给出合理解释和建议，可以有效推进学科建设，利于临床疾病的诊断，实现个人价值、科室地位、医院声望共同提高。

参考文献

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．结核病分类(WS196-2017)[J］]新发传染病电子杂志，2018，3(3): 191－192．

National Health and Family Planning Commission of the People'sＲepublic of China．Tuberculosis classification (WS196-2017) [J]．Electron J Emerging Infect Dis，2018，3(3): 191－192．

[2]Tian P , Qiu R , Wang M ,et al. Prevalence, Causes, and Health Care Burden of Pleural Effusions Among Hospitalized Adults in China[J]. JAMA Netw Open, 2021,4(8):e2120306. 

[3]Palma RM , Bielsa S , Esquerda A ,et al. Diagnostic Accuracy of Pleural Fluid Adenosine Deaminase for Diagnosing Tuberculosis. Meta-analysis of Spanish Studies[J]. Arch Bronconeumol (Engl Ed), 2019,55(1):23-30. .

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[6] COHEN L A, LIGHT R W. Tuberculous Pleural Effusion [J]. Turk Thorac J,2015, 16(1): 1-9.

[7] WANG J, LIU J, XIE X, et al. The pleural fluid lactate dehydrogenase/adenosine deaminase ratio differentiates between tuberculous and parapneumonic pleuraleffusions [J]. BMC Pulm Med, 2017, 17(1): 168.

[8] TYAGI S, SHARMA N, TYAGI J S, et al. Challenges in pleural tuberculosis diagnosis: existing reference standards and nucleic acid tests [J]. Future Microbiol, 2017, 12(13): 1201-1218.