白血病卷土重来，呼吸道感染趁火打劫

作者 | 林汉杰 郑芬

单位 | 佛山市妇幼保健院检验科

白血病，这个令人不寒而栗的名词，代表着血液的背叛，它悄无声息地侵蚀着患者的生命。而合并呼吸道感染对本就不堪一击的生命雪上加霜，仿佛连呼吸都变得奢侈，每一次的喘息都充满了艰难与挣扎。

急性白血病（AL）是一种起源于造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，具有起病急、预后差的特点^[1]。AL包括急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）及少量急性混合性白血病（MPAL），ALL比例约为AML的5倍左右，AML则以成人多见，MPAL约占儿童急性白血病的1%—5%^[2]。

AL的一线治疗仍以化疗为主，化疗药物的细胞毒性作用除有效减少肿瘤负荷，还极易引起严重的骨髓抑制，患者处于免疫缺陷状态，同时易合并病原菌，尤以肺部感染多见^[3]，继发感染将影响化疗剂量和疗程，延长住院时长及化疗间隔时间，降低疗效并导致预后不良，严重感染还可引起呼吸衰竭、心功能不全、感染性休克或增加致死风险。

春江水暖鸭先知，在本案例中，检验工作者率先从五分类的常规仪器异常的散点图发现了端倪，经涂片复核发现白血病原始血细胞，拉开了医护和时间赛跑抢救患者的序幕。

故事的主人翁童心未泯遭病扰，天真笑容不再现，一波三折人生路，起伏跌宕多风雨。

（1）简要病史

患者男，9岁，1年前外院确诊急性髓系白血病AML（非M3），化疗后缓解后并规律复查，近半月间诉有关节疼痛，无活动障碍，10天前始出现咳阵发性连声咳，发热，为进一步诊治入院。

（2）入院查体

入院查体：体温：38.2℃， 脉搏：98次/分， 呼吸：28次/分，血压：105/60mmHg。神志清，精神一般。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血。全身浅表淋巴结无肿大。

（3）实验室检查

血常规：白细胞计数（WBC）3.15×10⁹/L (↓)，中性粒细胞总数（NEU）0.27×10⁹/L (↓)，血红蛋白测定（HGB） 111g/L (↓)，血小板计数（PLT）74×10⁹/L (↓)；

血清生化：离子：总钙（Ca）1.92mmol/L (↓)，钠离子（Na）134mmol/L (↓)，无机磷（P）0.98mmol/L (↓)；

心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）459U/L (↑),a-羟丁酸脱氢酶 （HBDH）392U/L (↑)；C反应蛋白（CRP）40.72mg/L (↑)；降钙素原（PCT）0.286ng/mL (↑)；

凝血功能、尿常规、肾功、胰腺炎二项、体液免疫、支原体抗体、免疫自身抗体及术前八项、血高通量测序技术（NGS）均未见明显异常。

CT胸部平扫：1.双肺散在炎症，双肺下叶为著；2.双侧胸腔少量积液，右侧稍著，邻近肺组织膨胀不全；双侧胸膜增厚。

血常规（见图1~2）：白细胞、血红蛋白、血小板均减低，正细胞正色素性贫血。

图1 血常规分析报告

图2 血细胞散点图报警图

血涂片报告（见图3）：白细胞数减少，分数见左表。原始粒细胞占48.0%，原幼稚单核细胞占7.0%，形态同髓片，成熟粒细胞比值减少：成熟红细胞形态同髓片：血小板散在分布，较易见，可见大血小板。

图3 外周血涂片，瑞姬氏染色（×1000）

血清生化结果：电解质紊乱，肝功能、心功能异常，感染指标增高。见图4。

图4 血清生化报告单

肺炎支原体抗体（见图5）：阳性。

图5 肺炎支原体报告

呼吸道病原体四项（见图6）：副流感病毒I型和III型阳性。

图6 呼吸道四项结果

EB病毒DNA（见图7）：阳性。

图7 EB病毒DNA结果

单纯疱疹病毒I型（HSV-I-DNA）（见图8）：阳性。

图8 单纯疱疹病毒NDA和人巨细胞病毒DNA结果

痰液高通量测序（NGS）见：肺炎链球菌（序列数182）、白色念珠菌（序列数1471）、人类疱疹病毒4型（EBV）（序列数22698）

POX结果（见图9)：阳性率：++20%，+++78%；+++22%；局灶状阳性。

图9 过氧化物酶（POX）细胞化学染色（×1000）

PAS结果（见图10)：阳性率31%，积分值31，呈细颗粒状阳性。

图10 过碘酸雪夫（PAS）细胞化学染色（×1000）

NAE结果（见图11）：阳性率8%，积分值8。

图11 醋酸萘酚酯酶（NAE）细胞化学染色（×1000）

加氟化钠后（+NAF）抑制试验（见图12）：阳性率8%，积分值8；

图12 +NAF抑制试验，（×1000）

骨髓涂片及骨髓报告（见图13~14)：

图13 骨髓涂片，瑞姬氏染色（×1000）

图14 骨髓报告单

白血病融合基因分型（FISH）结果（见图15）：EGR-1基因缺失阳性细胞占91%。

图15 白血病融合基因分型（FISH）报告

培养细胞的染色体分析（骨髓）：

46~53,XY,del(5)(q31q33),+6,+10,add(11)(p15),+11,+19,+22,+mar[cp3]/46,XY[2]

该患者首先以发现异常血细胞散点图（见图2）开始，最后确诊白血病复发且合并呼吸道病原体感染。正常DIFF散点图各类细胞相对独立且在固定某个区域，当DIFF图中，侧向荧光（纵坐标）在正常细胞，如淋巴细胞、单核细胞、粒细胞上方出现了一群细胞，或者各类细胞团散点图相互融合时，提示异常，要推片复检。

该患者的原始细胞出现在 DIFF 散点图的原始细胞（Blasts）/非典型淋巴（Atypical）区域，（见图2），与正常区域细胞相互融合，不能分开，提示我们需要手工镜检。

涂片复检后报告临床原始细胞占48%，（见图3），结合患者病史，考虑白血病复发。因为原始细胞在形态上极具迷惑性，在没有细胞组化支持的前提下，一般初诊的患者，外周血涂片只报原始血细胞，而不报告具体是原始具体何种细胞。

该患者骨髓原始粒细胞占67.0%，形态上符合髓系各种特征（见图13），本院诊断意见为“AML可能性大”理由如下：

（1）POX染色检测的是过氧化物酶的活性，它是存在于粒细胞和单核细胞的胞质中，本例患儿中骨髓涂片POX高达100%的阳性率；

（2）在大部分原始淋巴细胞中，PAS会有典型的粗颗粒表现，粒细胞多为细颗粒阳性，而单核的阳性典型的可为环绕式、内外圈样比较均匀颗粒表现，患儿原始细胞符合原始粒细胞的表现；

（3）在流式细胞免疫分型检测中，抗MPO的表达则是髓系最可靠的标志之一，根据外院流式报告，该患者表达髓系标记cMPO+，CD33+,CD117+；

（4）一年前外院流式显示肿瘤细胞同时表达T系特异性标记（cCD3+），考虑初发时此原始细胞可能出现髓和淋系双混合表达，现今流式结果需重新复核，和临床沟通需重新完善流式、基因和染色质检查，不排除MPAL的可能性。

患儿考虑是因细菌和病毒同时混合感染而引起的发热，其感染的EB、副流感病毒和肺原支原体均是可引起发热的病原体，此外，腔黏膜完整性受损和疾病复发是导致急性白血病患儿发生粒缺发热的独立影响因素，腔黏膜完整性受损则由单纯疱疹病毒感染所引起。

PCT在感染2h后表达水平升高，患儿感染真菌有白色念珠菌和肺炎支原体会导致PCT水平升高。CRP则由肝脏产生，属于急性时相反应蛋白，在机体发生炎症和感染时可明显升高。

患儿开始为PCT、CRP低水平升高，若细菌感染引发PCT水平升高的幅度要大于病毒感染，所以患儿复发初期主要可能为病毒感染，一周后PCT、CRP则均为高水平持续升高，可能原因为入院后小剂量化疗药物处于免疫抑制状态，而又诱发细菌继发感染，最终使患儿混合感染控制不理想。

患儿痰液NGS检测出肺炎链球菌，其感染患儿除导致肺炎外，还可能是引起败血症的真凶。因呼吸道病原体流感和细菌感染混合，而使患儿白细胞持续减低原因外，最主要原因为之前急性髓性白血病巩固化疗周期后，免疫力低下，白血病肿瘤复发，肿瘤细胞抑制正常白细胞生长导致。

患儿面临肺炎链球菌、白色念珠菌，肺炎支原体、副流感病毒、EB病毒和单纯疱疹病毒六重夹击。呼吸道是人体与外界环境相通的主要通道，极易被病原微生入侵，AL患者化疗后，因化疗药物的细胞毒性可引起严重的骨髓抑制，使患者处于免疫缺陷状态，而肺部感染是AL早期死亡的主要原因，有研究报道主要为革兰氏阴性菌和真菌^[5] 。

侵入性操作、未预防性使用抗生素、粒细胞缺持续时间长、血小板水平低、白蛋白低是AL患者化疗后肺部感染的高危因素，因患者多次穿刺、化疗和留置导管会加重血管内壁、皮下组织损伤，局部组织修复时间延长，病原菌入侵风险增加，促使导管相关性感染风险升高，所以呼吸道致病菌和病毒的及时检出，早期干预和识别对AL患者改善预后具有重要意义。

根据初诊临床资料除考虑白血病外还需要与再生障碍性贫血（AA）相鉴别，AA患者中，肝、脾、淋巴结通常不肿大，骨髓有核细胞增生低下，无幼稚原始增生，可通过骨髓穿刺术明确诊断。此外，患儿的关节疼痛需与风湿性关节炎鉴别，小儿风湿性关节炎主要是游走性红肿热痛，同时伴有发热、皮疹及皮下结节、环形红斑等，可通过完善自身抗体组合及风湿免疫项目排除。

来院后，本院的骨髓涂片细胞学结论为AML可能性大，外院流式细胞术结论：符合急性白血病（AL）免疫表型；肿瘤细胞同时表达T系、髓系相关标记，骨髓涂片结论外院出诊时和本院复发后相一致，细胞化学染色及形态完全符合急性髓性白血病的特征。

结合外院的骨髓形态及流式结果，该患儿符合混合T/髓样表型急性白血病的诊断标准，可诊断急性混合性白血病（MPAL），但因来院复诊后流式报告未完善，流式细胞术可通过不同通道复核T系相关标记，以论证之前流式结果，本院临床诊断为急性白血病复发。

在治疗上经过美罗培南（或头孢他啶阿维巴坦覆盖CRE）+万古霉素，继续卡泊芬净+复方磺胺甲噁唑治疗，并予小剂量维奈克拉化疗，化疗后出现高磷低钙，肿瘤溶解未完全纠正，并通过输注红细胞、冷沉淀和血小板，改善贫血及凝血出血，病情未好转，详细告知家属患儿目前肿瘤负荷高，远期预后不佳，建议感染控制及肿瘤负荷降低后积极行造血干细胞移植术。患儿病情危重，但家属因个人原因放弃治疗，回访预后不佳。

世界卫生组织2022版白血病诊断标准：外周血/骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为急性髓系白血病（AML）。

白血病经治疗获缓解（CR）后出现下列三者之一者，称为复发：

（1）骨髓原粒细胞I型+Ⅱ型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%而≤20%，经过有效地抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓象完全缓解标准者；

（2）骨髓原粒细胞I型+Ⅱ型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）>20%者；

（3）骨髓外白血病细胞浸润。

MPAL是一种比较罕见的诊断，仅占急性白血病2%—5%，预后差。参照WHO 2022版标准，是指：

（1）同时具有两个系列以上免疫表型、不能归入AML或ALL的原发性急性白血病；

(2) 不包括慢性粒细胞白血病（CML）急变、AML-MRC和治疗相关AML；

(3) 在伴有重现性遗传学异常的白血病，如伴t(8;21)、t(15;17)、inv(16)/ t(16;16)、FGFR1重排，即使符合MPAL的诊断，也不能归入MPAL。

精密的自动化血细胞分析仪的开发与使用，大大提高了实验结果效率的同时，因其对血液细胞形态和内部结构的识别存在着局限性和不足，细胞形态学检验才是血细胞检验的金标准，对疾病的诊断、治疗效果监测、预后判断发挥着不可替代的作用，一滴血中观世界，半瓣花上品人生！

当出现以下情况：（1）临床症状出现长时间不明原因反复发热，不明原因乏力、盗汗、体重下降、黄疸、淋巴结肿大、脾大或骨痛的患者，皮肤瘀点、瘀斑及黏膜出血；（2）不明原因的三系细胞减少或一系两系细胞减少；（3）各种不明原因的贫血；（4）任何血常规数据的异常：如贫血、白细胞、血小板明显增高或减低，触发复检规则，散点图异常提示时，提示我们要推片复检！

白血病的正确分型对白血病的诊断和治疗方案的制订、疗效与预后的判断非常重要。白血病诊疗始于形态，精于流式，合于染色体，久于基因，忠于MICM！

当肺部感染反复，临床表现未得到明显改善，后期肺部感染持续加重， 传统病原学检测手段如细菌培养、抗原抗体检测，对非典型病原体的检测较局限时。可采用高通量测序，其在非典型病原体的诊断中显示出良好的特异性和敏感性，为危重症肺炎感染患者提供了极具优势的病原学检测方法。

本案例患儿初发白血病，又因白血病复发且合并多种呼吸道病原体感染，一波又三折，花季年华未绽放，病魔却已折翅翔，愿得天下无疾病，儿童欢笑满人间！

参考文献

[1] Chen Z, Xin Q, Wei W, et al. The pathogenesis and development of targeted drugs in acute T lymphoblastic leukaemia.Br J Pharmacol ,2023，180(8):1017-1037.

[2] Li J，Gao J,liu A,et al.Chinese Childrens leukemia Group.Homoharingtonine based induction regimen improved the remission rate and survival rate in Chinese Childheod AML: A report from the CClG-AML, 2015 Protecol study. J Clin Oneol,2023,41:4881-4892

[3]Stavropoulou E，Coste AT，Beigelman-Aubry C，et al. Conidiobolus

pachyzygosporus invasive pulmonary infection in a patient with acut emyeloid

[4]Koupenova M, Livada AC, Morrell CN, Plateet and megakaryocyte role in innate and adsptive immuity. Cire Res,2022,130(2):288-308.

[5]Ferara F,Barosi G,Venditti A,et al. Consensus-based definition of unfitness to intensive and non-intensive chemotherapy in acutemyeloid  leukemia: a projeet of SIE, SlES and CITMO group on anew tool for therapy decision making.Leukemia, 2013,27(5): 997-999.